作者：缪青金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
女性，80岁，江苏人，-1-29医院感染病科
主诉：咽痛声嘶伴咳嗽咳痰2周，胸闷1天
现病史：
2周前患者因腰痛（腰椎间盘突出）在当地住院期间出现咽痛、咳嗽、咳痰，并逐渐出现声嘶。咳痰较多，为*脓痰，痰液拉丝，-01-16查WBC5.69*10^9/L，N68.5%。医院予以克林霉素抗感染治疗2天，症状无明显好转。-1-18患医院，T：36.6℃，SaO2：97%（不吸氧），查WBC：10.19*10^9/L，N79.4%，CRP：38.76mg/L，BNP：.6pg/ml。胸部CT报告“两上肺感染性病变，TB不能除外”。先后予以阿莫西林克拉维酸+左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染（具体不详）。自觉症状略有好转，但声嘶加重，夜间咳嗽伴胸闷无改善。-1-22就诊耳鼻喉科，查体见咽部轻度充血，咽侧索肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生，会厌无肿胀，双侧声带肿胀明显，表面见增厚白膜伴糜烂，声带活动好，深部气管粘膜充血，表面见脓性分泌物。考虑患者“急性喉炎，急性支气管炎，肺部感染，建议排除结核感染”。
-1-23医院，查血WBC：9.85*10^9/L，N83.4%；ESR：mm/H，CRP：87.1mg/L。结核杆菌T细胞免疫反应阴性，痰找抗酸杆菌阴性，自身抗体全套和过敏原检验报告均阴性。血气分析：PH7.48，PaOmmHg。予以阿莫西林、莫西沙星抗感染。之后痰培养报告“大量曲霉菌”，1-24外送GM试验:2.(阳性)，考虑患者肺曲霉菌感染可能，1-26加用伊曲康唑抗真菌治疗。-1-28患者突发胸闷气促加重，医院考虑急性心梗不除外，医院心内科治疗，予以紧急出院。
-1-28就诊我院急诊，查cTnT0.62→0.→0.ng/ml，proBNP→pg/ml，K:2.6mmol/L，入院心电图示房颤伴T波改变，心内科会诊考虑急性冠状动脉综合征（ACS）不除外，予以硝酸脂类扩冠、加用双联抗血小板、他汀及补钾药物。同时查血WBC9.94*10^9/L，N66.7%，CRP30.5mg/L。为明确诊断和进一步治疗，次日（1-29）收入我院感染病科。
既往史及个人史：高血压10余年，服用“北京0号”（含利血平、氢氯噻嗪）治疗。腰椎间盘突出10余年，否认糖尿病。追问病史，患者近1-2年经常接触潮湿的垃圾堆环境，否认生食鱼肉和接触禽类、鸽粪等。
二、入院检查（-1-29)
体格检查：
T37.1℃，P80次/分，R31次/分，BP/72mmHg，SpO2：96%
咽部及扁桃体未见明显异常。呼吸费力，吸气时可疑“三凹征”，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。房颤律f，心室率80次/分，未及杂音；肝脾肋下未及。
实验室检查：
血常规：WBC7.9X10^9/L，N%71.4%，
炎症标志物：hsCRP：26.6mg/L；ESRmm/H；PCT0.04ng/mL；
T-SPOTA/B：3/6；
血隐球菌荚膜抗原：（-）；
肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检、G试验、EBV抗体、CMV抗体：均（-）；
1-29痰找抗酸杆菌：（-）；
血糖：5.6mol/L，糖化血红蛋白：7.1%；
心肌标志物：cTnT：0.ng/ml，BNP：pg/ml；
血气（吸氧3L/min）：pH:7.49，PaCO2:38.0mmHg，PaO2:.0mmHg；
生化：ALT/AST37/20U/L，Alb33g/L，Cr72μmol/L；
甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体、RF、ASO、补体、免疫球蛋白：均正常；
细胞免疫功能检测：正常；
辅助检查：
心电图：房颤伴T波改变,心室率：80bpm。
心超：双房增大伴轻度二尖瓣反流及中度三尖瓣反流。
三、临床分析
病史特点：患者老年女性，急性病程，以咽痛、声嘶、咳嗽咳痰、气急、胸闷为主要表现。外院喉镜检查示“双侧声带肿胀明显，布满新生物，表面见增厚白膜伴糜烂”；胸部CT示“两上肺多发斑点斑片影”；血沉、CRP等炎症标志物升高；T-Spot阴性，痰找抗酸杆菌阴性，痰培养：大量曲霉菌，GM试验阳性。先后予以克林霉素、阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、伊曲康唑等治疗，均效果不佳。仍诉声嘶、咳嗽，突发胸闷气促加重，cTnT升高，ACS不除外。综合目前资料，疾病诊断分析如下：
喉部感染：喉镜检查显示双侧声带布满“新生物”，表面见增厚白膜伴糜烂，为声嘶甚至呼吸困难的原因。声带的病变，可能是感染，也可能是肿瘤，但考虑声嘶为近2周新出现的症状，所以肿瘤的可能性小。病程中，先后予多种抗菌药物治疗，声嘶等症状持续加重，且声带病变呈多发结节样，不像普通病原体引起的感染。耳鼻喉科医生的诊断“结核不除外”，但T-Spot阴性，痰找抗酸杆菌阴性，故证据不足。病史中，外院痰培养见大量曲霉菌，GM试验阳性，结合患者近1-2年经常接触潮湿的垃圾堆环境，故考虑曲霉感染可能性。虽外院曾予以伊曲康唑口服治疗，效果不佳，但由于抗真菌时间短、声带病灶处血药浓度较低，因此仍无法除外曲霉感染可能。确诊有赖于声带病变处活检，但患者病情明显加重，本检查风险极大。
肺部感染：根据外院胸部CT检查，两肺多发性斑点斑片影，两上肺为主，可能为感染，通常结核首先考虑，但我院T-SPOT3/6，痰找抗酸杆菌阴性。虽然痰培养有曲霉菌，从影像学分析，肺部病变不大支持肺曲霉病的诊断。其他病原体包括支原体、衣原体等引起的肺部感染，或非感染性炎症，尚不能除外。
冠心病：患者突然出现胸闷，cTnT和proBNP升高，心电图示房颤伴T波改变，心内科会诊考虑急性冠状动脉综合征（ACS）不除外。声带病变引起呼吸困难和低氧血症，可能是本次胸痛的诱发因素。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
患者因ACS、心功能不全、声带新生物合并窒息风险，予以告病危，心电监护，暂不考虑气管镜、喉镜等有创操作；
1-29五官科会诊，床旁喉镜：会厌无充血水肿，双侧声带表明布满白色分泌物，声带活动尚可。诊断：喉结核或喉真菌感染？
1-30考虑气道（喉和气管）曲霉感染可能性大，为尽早控制感染，同时给予静脉和雾化吸入抗感染治疗，具体方案：伏立康唑mgq12h静滴，两性霉素B5mg+20ml灭菌注射用水qid雾化吸入。
1-31曲霉三联检：GM0.25ug/l（阴性），烟曲霉IgG抗体：.82AU/ml（可疑阳性），烟曲霉IgM抗体：97.89AU/ml（可疑阳性）。
2-1患者病情较重，炎症标志物较高，加用米诺环素mgbid，布地奈德雾化吸入，同时扩冠、利尿改善心功能等治疗；
1-30、1-31痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌涂片：均阴性。痰细菌、真菌、曲霉培养阴性，分枝杆菌结果未出。
2-1痰标本（1-30采样）二代测序结果报告：烟曲霉；未检出分枝杆菌和其他特殊病原体。
2-5复查喉镜：会厌披裂不肿，双侧声带、室带表面大量白色膜样物覆盖，活动可，闭合差。与外院喉镜图片比明显好转。透过声门，遥见气管腔壁表面，也有类似白色膜样物覆盖。复查胸部CT：两肺多发炎性病变，较前稍吸收。
2-5一般情况较前好转，行冠脉CT造影：左主干及冠脉三支斑块，左旋支局部管腔重度狭窄，余管腔轻中度狭窄。心内科随诊：继续予以双联抗血小板、稳定斑块、扩冠治疗，待病情稳定后，择期行冠脉造影术。
2-6起调整两性霉素B方案为：10mg+20ml灭菌注射用水bid雾化吸入；
2-14复查喉镜：会厌披裂不肿，双侧声带、室带表面白色膜样物覆盖，较2-5继续好转。复查胸部CT：两肺炎性病变，较前2-5稍吸收。
2-2、2-6、2-7、2-12痰细菌培养、真菌、曲霉培养、涂片抗酸杆菌涂片：均阴性。分枝杆菌结果未出。
2-16咳嗽、声嘶明显好转，ESR和CRP等炎症标记物基本恢复正常，予以出院。门诊继续用药：伏立康唑0.2g，口服，bid；两性霉素B10mg，雾化吸入，bid。
2-26出院后医院住院,继续原方案治疗,咳嗽基本缓解,声音嘶哑较2-16进一步好转,无胸闷气促，继续随访中…
-2-14喉镜检查：会厌披裂不肿，双侧声带、室带表面大量白色膜样物覆盖，活动可，闭合差，与外院喉镜图片比明显好转。透过声门，遥见气管腔壁表面，也有类似白色膜样物覆盖。
治疗反应
1、声带情况
2、胸部CT
3、炎症标志物变化情况
4、曲霉三联检
六、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
喉曲霉病，气管支气管和肺曲霉病可能
冠心病；高血压病；腰椎间盘突出
诊断依据：
老年女性，急性病程，以咽痛、声嘶、咳嗽咳痰、气急为主要表现。多次喉镜检查示“双侧声带肿胀明显，多发结节，表面见增厚白膜伴糜烂”，胸部CT示“两上肺多发斑点斑片影”；血沉、CRP等炎症标志物升高；T-Spot阴性，痰找抗酸杆菌阴性，痰培养为大量曲霉菌，GM试验阳性，入院后痰标本二代测序检出烟曲霉核酸序列。多种抗菌药物治疗无效，但两性霉素B雾化吸入联合伏立康唑全身给药方法，声嘶和咳嗽症状明显改善、喉镜示声带病变明显好转，炎症标志物基本降至正常，故“喉曲霉病”的诊断可以成立。患者喉镜检查，透过声门，遥见气管腔内壁表面，也有白色物覆盖，提示曲霉病累及气管支气管可能。患者胸部CT示两上肺多发斑点斑片影，抗感染治疗后病灶较前也有所吸收，综合分析，本患者很可能合并“气管支气管和肺曲霉病”。由于患者高龄，有严重冠心病和近期心绞痛发作，采用支气管镜检查来明确气管支气管和肺曲霉病的诊断，风险太大，故未能进行。
病程中，患者突发胸闷气促加重，cTnT、proBNP升高，心电图示房颤伴T波改变，尤其是冠脉CT造影示“左主干及冠脉三支斑块，左旋支局部管腔重度狭窄，余管腔轻中度狭窄”，故冠心病诊断明确。
七、经验与体会
原发性喉曲霉病，是曲霉病中罕见的类型。文献报告的病例中，多与皮质激素吸入治疗、喉部放射治疗、暴露大量曲霉孢子的环境等因素有关。临床上喉曲霉病极易误诊和漏诊。患者大多表现为声嘶、咳嗽，甚至上气道梗阻症状。有建议对于长时间皮质激素吸入治疗的哮喘病人，出现较明显声音嘶哑时，需做喉镜检查，发现声带可疑病变应做活检和真菌培养以明确诊断。本例高龄患者，经常有垃圾及潮湿环境暴露致大量曲霉孢子吸入风险。入院时查体见可疑三凹征，喉镜见声带满布白色结节状物和坏死白膜，因起病较急，病情危重，未行声带组织活检，根据痰培养曲霉菌和mGNS检出烟曲霉核酸序列，我们双管（伏立康唑静脉点滴和两性霉素B雾化吸入）齐下，积极予以抗真菌治疗，获得了较满意的治疗效果。
气管支气管曲霉病，也属于较少见的类型。有报告6.9%的肺曲霉菌病可合并气管支气管感染，约75%为烟曲霉感染。基于组织病理学，可分类为假膜形成、梗阻及溃疡，确诊依赖于组织病理学及培养结果。研究表明，气管支气管曲霉感染的常见高危因素：实体器官移植、血液系统肿瘤、中性粒细胞减少、长期服用激素及COPD。侵袭性曲霉感染的治疗，根据IDSA及ATS指南，起始治疗推荐伏立康唑单药，效果不佳者，推荐两性霉素B、棘白菌素类及联合用药。
关于两性霉素雾化吸入，目前仅有限的病案报道，多用于难治性及危重侵袭性曲霉感染的患者。尽管吸入两性霉素B在免疫抑制患者的侵袭性肺曲霉感染中发挥了一定作用，但是关于具体使用剂量证据较少。曾有报道，对于长期激素治疗的ABPA患者用药方法为：两性霉素B脂质体25mgbiw2周，25mgqw维持6周。难治性曲霉肺脓肿的使用剂量：两性霉素B脂质体50mgbid。本例患者予以两性霉素B(起初5mgqid，后改为10mgbid)雾化吸入，2周后病情明显缓解，为两性霉素B局部用药的有效性和安全性提供了良好的临床实践案例。
该患者病程中共行三次曲霉血清学检测，1-24GM试验阳性，1周后随访GM试验转阴，烟曲霉IgM和IgG呈弱阳性，2周后随访曲霉三联检均为阴性。GM试验多用于诊断侵袭性曲霉菌病，曲霉抗体检测多用于慢性肺曲霉菌病、ABPA等，检测结果受到患者的免疫状态、病情变化及抗真菌治疗的影响，本例患者在治疗过程中随访曲霉血清学变化，表明曲霉治疗有效，患者病情由急性趋于慢性，从侧面表明，曲霉血清学结果虽不能作为确诊依据，但是对患者病情的动态监测具有一定意义。
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[4]BritishSocietyforMedicalMycologybestpracticere
观自在菩萨，行深般若波罗蜜多时，照见五蕴皆空，度一切苦厄。舍利子，色不异空，空不异色，色即是空，空即是色，受想行识，亦复如是。舍利子，是诸法空相，不生不灭，不垢不净，不增不减。是故空中无色，无受想行识，无眼耳鼻舌身意，无色声香味触法，无眼界，乃至无意识界，无无明，亦无无明尽，乃至无老死，亦无老死尽。无苦集灭道，无智亦无得。以无所得故。菩提萨埵，依般若波罗蜜多故，心无挂碍。无挂碍故，无有恐怖，远离颠倒梦想，究竟涅盘。三世诸佛，依般若波罗蜜多故，得阿耨多罗三藐三菩提。故知般若波罗蜜多，是大神咒，是大明咒，是无上咒，是无等等咒，能除一切苦，真实不虚。故说般若波罗蜜多咒，即说咒曰：揭谛揭谛，波罗揭谛，波罗僧揭谛，菩提萨婆诃。
一、总论大小乘修空，及密乘修大手印、大圆满、禅宗，皆属解脱道。解脱道对贪道而言。此二分道虽在密乘，然大小乘修空，亦属密乘解脱道之基础。解脱道所重者在见，贪道所偏者在气。故须了解解脱道、贪道修法之差别。（一）当先知小、大、密三乘各种见地之不同１、小乘修空根据人无我见——了知补特迦罗无有自性。从此修证，得解脱四果，取偏空涅槃。２、大乘修空根据无生见——了知一切法无自性。用多门观察不生不灭、不断不常、不来不去、不一不异，破小乘之专执人无我，而于四谛十二四缘着为真实。又破大乘唯识宗之执着识相，而决定：心、境一切诸法，唯是无生。３、大手印根据俱生智见——此见亦名法身见。了知一切诸法，即此无生、俱生之明体。于此明体，保持之、坚固之、运用之、纯化之，不必别修转舍转得之各种对治，亦不用八不争多门辗转观察，一切法从其明体，本为俱生智故。４、大圆满根据本净见——此见亦称大圆满见。一切诸法从本清净，无有生死涅槃等分别垢染。无缚、无解、无修、无证，自生自显，任运自如。即见、即修、即行、即果，即于诸法起时，刹那自性大圆满。５、禅宗不立任何见，有以果德机用显露——禅宗不立文字语句，不许有肯路，不许有迟疑，不许有定功，不许有领会，直以证量授受，以证量显现体用。（二）次当知小、大、密乘各种修空的作风不同１、小乘修人无我空，重在分析。２、大乘修空，因同时必修六波罗蜜及四摄，故成就时间甚长，接近众生甚密，故染污缘重，易生魔障。如遇犯戒众生，与彼同饮一河之水，经云亦受染污，然在菩萨，明知如此亦甘为之。又以救赎众生，不惜生命，世世为救他人而牺牲自己，故令时间拖延。此其修空之作风本身有别于密乘也。３、大手印修空之作风，有教授，有传承，有灌顶，亦有次第，分四阶段以修习之。与双身法配合，则使身体化光。４、大圆满不立四瑜伽，极其顿超，但重在本来清净见。与脱噶配合，亦能使身体化成虹光。５、禅宗重在机用透彻，连本来清净见亦不用之，捧喝之下，令人立地成佛。如上见地、作风两者，为此五事综合地、粗浅地分辨。兹特于下列分论中，作分级地、微细地分辨。二、分论此中显密修空之分辨，小、大乘修空之分辨，大手印、大圆满之分辨，大圆满与禅宗之分辨，层层比较，高下、顿渐、半满，自然明剖彻见矣。（一）显教修空与密教修空之分辨治学有两重功夫，皆不可少。首当会通，了知各各之同相、总相。譬如五事中，皆以空性为唯一条件。小乘修空。其空性之性质，非不同于大乘；密乘中三种修空，亦非别有一空性之性质。故宗喀巴祖师竟敢言小大乘之差别在福，不在修空性。然彼只知会通，故次当明辨。经过博学、审问、慎思，然后有才能智力去明辨之；明辨有素，切知各别之异相、别相，乃能把握其特优之点，身体力行之，故终之以笃行。是故在笃行之先，必须过一番明辨功夫，才知自己之足跟，究竟能够点在何等田地，方不自欺，方不自夸，方不自馁。显教修空，是依戒、定、慧通常进程，可谓因乘修空；依八不、四句，如理推究之。故其为其期甚久，为力甚多，为效甚微。密乘修空，有灌顶及果位方便，故称果乘。由上师成就果位之功德，施以果位之灌顶，传以佛在果位证取空性时之最大经验、最近证量、最快方便，使弟子立地得见明体，而且趋大印。则空性不属理论而属证德，是以快捷。有如火箭、雷达、飞机，此其大别者一。显教修空，而同时在缘起上修六度、四摄，与空性配合；试试错错，不必丝丝入扣，针针见血。菩萨牺牲生命多历年劫，以能先度他人为主旨。密教修空，同时在缘起果位实德上，有各种手印、咒语、方法、观想。凡佛在证果时所有经验，皆在密乘中传授，因显教所未曾闻，所未曾见，所未曾行者，不一而足；故于缘起上，密教尤快于显教者万万倍。且显教所有特点，实已作为密教之基础。但有修显而不修密者，绝无修密而不先修显者，此其大别二。（二）小乘修空与大乘修空之分辨１、小乘修空重分析，大乘修空重当体。小乘因重分析，分至极微不可破，于是极微之执犹存。又有二语为小乘惯用者：“外境极微无方分，能持心亦刹那无分。”于是内外皆不可破。在时间上，则唯许过去、未来为空，而现前之时间为实有。大乘则一切法当体全空，三世皆不可得。其空性不待分析方空，其自性从本以来为空性。故曰：“一切有为法，本来即是空，亦名为假名，亦名真实义”。不待分析，当体本空。小乘所举瓶碎则瓶空，心所执此瓶相亦空，此种分析之空，大乘不取。２、小乘因配四谛之苦、集，而欲借空性之观，以逃避有苦；或配无明系统之十二因缘，而修逆行之灭谛，亦必借空性以灭之。此为一种消极空性之修法。故《俱舍论》及马鸣（小乘）所造《净化论》，所引佛圣教量修空各喻，如牛、婴、火等，皆有逃避之辞。如云：“某家见牛在途，误为已有，其后发现此牛实官家所放，非实我牛，急将牛放释，而自逃避，恐被官家擒去。”比喻我法本空，今执无我，必被人擒。此盖与苦果二谛配合，谓无明我执，实为苦本，故必除此我执，以免苦集。然大乘修空，重在空性同体，而配合无我利他，以发起同体大悲、无缘无悲。于是行六度，以三轮皆空；用四摄，而小我自灭，故有积极之修法。３、小乘依业感缘起而配合空性，重在守戒。大乘用真如缘起，而出生如华严宗所提倡之缘起实德十种玄门，由是积集福慧资粮而圆满菩提；故所证者为大乘涅槃，而非小乘罗汉四果可以比拟。按缘起与性空，一而二、二而一者，未有修性空而不修缘起者。亦未修缘起而不修空性者；惟其修空性有差别，是以修缘起亦有差别。（三）大中道修空与大手印修空之分辨大中道一名词，见诸贡师主译《祝拔宗大手印解析》文中，彼中云：“大中道为因，大手印为道，大圆满为果。”其所谓大，盖配合下二者而言，实则即指般若乘之中道也。然就此因、道、果三字，已有极强烈之比较观矣。显教属因乘，密教属果乘，已见显密修空之分析中，不必再赘。然以祝拔宗等大手印书，每每以显混密，故不得不详为指出。１、般若乘大中道依八不、四句、十八空、八喻等方法修习。由理推究，即境作观。大手印以显教修空作基础，进而取得如法灌顶，而依加持力得见明体；由此起修，故为果位修持，功德大异。２、般若乘必杂修四摄、六度，方与所发菩提心，令他先成佛，我后成佛主旨相合。金刚乘则重彻底出离，闭关专修，发“为度众生愿成佛”之心，务令剋期证得，究竟利他。故不杂修治病、同事等染污因缘。具详《苏悉地经》，以九断修空，十分严格，故能取证。３、般若乘依渐次次第，由戒生定，由定发慧，此属通途。及其修止，亦必先修止，后修观，最后止观双运。金刚乘之大手印，得见明体，方可起修。明体之中，止观本来双运，明即为观，体即为止；故在初修专一瑜伽时，已属止观双运矣。《祝拔宗大手印》以专一瑜伽为止，离戏瑜伽为观，实属大错。依拙见：专一者，谓专心住于大手印之明体上，此中并无能修之止，及所修之境。明体自生自住于其本体上，故为果位修空之法。离戏者，虽执着明体之戏论，而非离空性观察寻伺上之戏论。４、依止、观双运起修，则属直径式之进行，前后相续进行故。依明体起修之大手印，是圆周进行。每一瑜伽是一圆周。初依明体时，即具有法身见等流因，其后每一瑜伽，依次实现。初于空性法身之范围无可增加，特于空性法身之内有智力光明，逐渐增进，乃至成就真正法色二身无分之佛位。其明体之体，即法身；其明体之明，所起缘起智光，即色身。显教中道修空，修一分，证一分。故菩萨初地，不知二地境界。通常所谓断一分烦恼，证一分法身。故其因乘路运，不可与密宗金刚乘大手印道相比拟。如乘汽车，各站各地明显经历，此属显教；如乘喷气式飞机，则鸟瞰大地，一目了然，不劳各站仔细留恋观览也。５、又密教所采之喻与显教者“能喻”虽相同，如大手印一味瑜伽所引水波、水冰、睡梦等喻，虽亦见诸般若经中，然其“所喻”则大有别。《祝拔宗大手印》及红教无垢光尊者之《虚幻休息法》未曾指明，致令*教批评。拙书《大手印教授抉微》则已指明。其“所喻”者，在道即指空性而已，实为纯理的；而《祝拔宗大手印》之“所喻”，则指明体与妙用，实为证量的，而非惟纯理的。所谓水波者，水指明体，而波指一味之妙用。６、大手印之无修，指在光明空性缘起妙用上之无修垢。中道亦称无修，指在空性上之无修，指在断烦恼证菩提上之无学位。其证德必接近成佛之位，极难达到。大手印由灌顶力、加持力、法身果位实德之力，直接加持，其无修之位较易接近。无修之理论相同，无修之内容大异。若配三灌之空乐不二而进入无修，则果证大乐智慧身佛，根本为中道之显教所未曾闻，所未曾证。７、般若乘修空性，配合三轮体空之四摄六度修，既将修时展缓，不依令他先我成佛之愿力无尽，更无意乐将成佛之期缩短。反之，金刚乘修空性，除免于上述之迟缓原因不计外，又有其他加速方便，为般若乘所绝无者。如大手印之四灌，有初灌、二灌之加速果位方便，不惟具足般若乘修空依心方便，亦且加上金刚乘果位依气方便。如专论解脱道，亦必经初二灌之各种方便乃直修大手印；如兼及贪道，则更有第三灌之阴阳二气之方便，加速之力更强。大手印虽属解脱道之一，然第四灌者，原本第三灌出生，则贪道亦非无大手印也。特诸大手印加行中，方可列入初、二、三灌等法，不可如各译本中，直以修气为大手印正行，此点拙著《大手印教授抉微》已详述矣。８、般若乘真如缘起，虽不如唯识宗之赖耶缘起，偏重在心，而真如之理虽不限于心，然而真如妙心等词，在在皆与心配合而言。窃尝解此种心字，但指真如之精华，非专为心灵之心，而自别于他物也。真如缘起，本指万法，非一指心法。色法心法，皆包括在内。是以在般若乘中观理论上，非别色法而专指心法，乃心法、色法兼具。余所谓“三界唯缘，万缘唯空”，以显然别于唯识家所谓“三界唯心，万法唯识”。然而在实修上，并无建立五大气修法。大手印虽属解脱道，亦未必修五大气法。然其阶次，在初灌、二灌，或经三灌，或不经三灌，总有修气之加行。全其哲理，明明属金刚乘而金刚乘则明明标举六大常瑜伽，亦称六大缘起。故大手印在正行中虽不修气，在加行中，早有修气之基础。加以大手印定力加被，开中脉，融五气，化五光，亦果上必有之事，非般若乘所可乐受也。（四）大手印与大圆满修空之分辨大手印、大圆满二法，皆属无上瑜伽修空果位方便。在传承上言，大圆满出自红教库藏之法，*教认为非真正印度之传承，而否认之。大手印在*教虽不轻易谈及，然非不承认。库藏之法，非全不可信，亦非全然可靠，因后世伪造者，亦复有之。然吾人可以理观察，依法推究，其真正之法宝，固自不同。本文非专论库藏之真价值，特因大圆满本身，属红教库藏之法，不可不略论及。作者欲令读者对于大圆满能生信心，故先为介绍如此。至其优于大手印处，观贡师所云：“大手印属道，大圆满属果”。可以想见大概矣。”
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