案例回顾
干咳1个月，血象、胸片无异常，咳嗽原因是什么
患者，男，51岁，1个月前曾患感冒，表现为鼻塞、咽痛、全身酸痛，但无发热。3～4d后出现干咳，此后间断咳嗽，不伴有咽部瘙痒，不影响睡眠及日常活动。患者开始未予重视，现因咳嗽时间过长来诊。就诊时查体T36.5℃，BP/78mmHg，HR78次/min。患者意识清楚，精神好；双肺呼吸音粗，右下肺背部偶闻及湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢未见水肿。辅助检查血常规提示血象在正常范围内；胸片提示未见异常。就诊后为进一步排查肺部疾患，行肺部CT平扫。1d后肺部CT回报：右下肺空洞性病变，考虑可能为感染。给予患者盐酸莫西沙星抗感染治疗约2个月，复查,胸部CT提示炎症吸收。诊治分析
从问诊、体检中寻找咳嗽的蛛丝马迹，针对性检查后确诊
仔细询问病史，寻找诱发咳嗽的原因引起咳嗽的原因很复杂，但最常以下有3个方面考虑：咽喉部来源的咳嗽、气管或肺部来源的咳嗽、药物来源的咳嗽。该患者是感冒后出现的咳嗽，是干咳，且不是咽部瘙痒后出现的咳嗽，咽炎的可能性不大。同时，患者无高血压史，未服用任何药物，所以药物来源的咳嗽也被排除。现在需要排查患者是否是气管或肺部来源的咳嗽。肺部的听诊及有力的辅助检查帮助明确诊断患者查体时右下肺背部偶闻及湿性啰音，提示这一听诊区的肺组织可能存在问题，但血象及胸片不支持(血象正常，胸片未见异常)，因此，进一步查胸部CT，结果提示右下肺空洞性病变，从而明确了“肺炎”的诊断。对此，针对性给予抗感染药物治疗，咳嗽消失。知识拓展
感冒后出现咳嗽的常见原因
现在感冒后出现咳嗽是很常见的，原因很多，如：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、咳嗽变异性哮喘或肺炎等。我们需要仔细通过询问病史、查体及必要的辅助检查来明确诊断。咽炎是感冒后最常见的，表现为咽部各种不适，如异物感、发痒、干燥、微痛等，分泌物或多或少，但较为黏稠，常附着于咽后壁，分泌物的刺激诱发刺激性干咳。患者因咽部不适，常做廓清咽部的咳嗽，在讲话时明显，饮水或做吞咽动作时减轻，全身症状不明显。查体可见咽部黏膜充血，小血管扩张，色暗红，附有黏稠分泌物。急性喉炎往往表现出声音嘶哑、疼痛，甚至感到胸闷、憋气。查体见喉部黏膜弥漫性充血、声带红肿，黏膜附着有黏稠分泌物。急性气管-支气管炎常有刺激性咳嗽，先为干咳或少量黏液性痰，数天后变为黏液性浓痰，咳嗽加剧，痰量增多，偶有痰中带血，有的患者因为支气管发生痉挛，可能出现不同程度的气促或胸骨后不适或烧灼感。全身症状较轻，体温可达38℃左右，一般3～5d降至正常，咳嗽和咳痰持续约2～3周。肺部听诊正常，或呼吸音粗糙或散在干性或湿性啰音，且啰音部位多不固定，多在咳嗽后消失。末梢血白细胞多为正常，继发感染严重时可有白细胞增高。胸片大多数正常，或仅有肺纹理增粗。咳嗽变异性哮喘近几年来这种情况在感冒后的顽固性咳嗽中很常见。它表现为长期顽固性干咳，有时伴有胸闷，少数有咽痒、流涕及流泪等；无呼吸困难和喘鸣；常在运动以及吸入冷空气、或上呼吸道感染后诱发；咳嗽多在用力后、夜间或清晨时剧烈。体检时多无异，胸片未见异常，肺功能检查(支气管激发试验或支气管舒张试验)有助于诊断。肺炎在咳嗽患者中也常见，往往多出现于既往基础病多、或有慢性肺部疾患的患者中，表现为发热、咳嗽、咳痰、肺部听诊可闻及固定的湿性啰音或伴有干鸣音，胸片可见片状渗出影。但也有一些部位(右肺中叶、下叶、左肺舌叶或基底段)的肺炎胸片往往看不到或者是无法确定，需要肺部CT进一步检查明确诊断。特别在听诊可闻及位置较为固定的啰音时要特别注意。作者首都医科医院急诊科袁靖如有内容合作事宜，可联系小社(--)哦！杂志订阅“--”。投稿邮箱：qq.