2月11日上午10点，由神经外科提请，医务科组织的“1例48岁女性患者肺癌脑转移、腰椎可疑转移的MDT多学科诊疗研讨会”在神经外科示教室成功举办。参与科室有神经外科、放射科、胸外科、呼吸危重症科、肿瘤内科、骨科、病理科、麻醉科手术科等多科室，参加人员为医务科主任张海良、神经外科学科带头人赵海康副院长、神经外科主任王凤鹿、神经外科护士长李小强、副护士长唐小璐以及该患者治疗小组成员。会议由神经外科主任王凤鹿主持。先由刘博川医师对患者的病情进行了详细的介绍。
神经外科住院医师刘博川：患者约2月前出现咳嗽、头痛，头痛呈间断性胀痛，休息后可略缓解。近20天出现间断性视物模糊，近2天自觉左侧肢体略无力。约20天前头痛加重，遂于-01-26就诊医院，查腰椎平扫及头颅增强MRI示：左侧枕叶、左侧额顶叶交界区异常强化影，腰1、4椎体异常信号影，考虑转移瘤；左侧小脑半球轻度强化灶，转移不排除。肺增强CT示：1.左肺上叶Ca并肺不张，纵膈淋巴结转移可能性大；2.左侧少量胸腔积液。肺支气管镜活检回报：肺腺癌。为求进一步诊治就诊于我院，以“颅内多发占位性病变”之诊断收住院。来时意识清，精神差，言语流利，遵嘱活动。病程中无意识丧失，无肢体抽搐，无恶心呕吐，无明显消瘦，入院后给与甘露醇脱水降颅压治疗，1天前出现恶心、呕吐。
神经外科主治医师荣波：该患者目前心电图、心脏超声、血常规、出凝血、肝肾功检查，手术术前检查无明显禁忌，进一步评估及诊疗方案提请各位专家指导。
神经外科副主任张亮：肺癌脑转移患者治疗原则应该在全身治疗的基础上进行针对脑转移的治疗，包括外科手术、全脑放疗（wholebrainradiotherapy，WBRT）、立体定向放疗（stereotacticradiotherapy，SRT）、内科治疗在内的多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状和生活质量，最大程度的延长患者的生存时间，对于有症状的脑转移而颅外病灶稳定的患者应积极进行局部治疗，该患者目前症状为①2月以来的渐进性头痛②20天来逐渐视物模糊③2天以来自觉肢体无力④1天前出现恶心呕吐，在使用脱水药物治疗情况下最近一次影像学比较2月10日较1月26日CT明显水肿增加，有手术指征，因该患者存在多发转移可能，本次讨论需请多学科专家进一步明确诊断、对患者综合评估确定最佳方案。
放射科主任罗春海：依次对该患者外院、本院现有的影响资料逐一解读并提出了需进一步评估建议1.头颅CT，左侧颞顶枕交接区见类圆形近脑组织密度影，最大截面大小约2.1cmX1.8cm,周围不规则大片状水肿密度影，临近左侧侧脑室受压推移、变窄、中线结构略右偏，与其外院1月26日CT比较，松果体层面其水肿范围进一步扩大；2.头颅MRI，头颅平扫MRI典型转移瘤可见T1中低、T2中高异常信号，病灶周围水肿，增强扫描可见明显强化。增强MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏感，在肺癌脑转移的诊断、疗效评价和治疗后随访中均具有重要意义，本例患者外院平扫及增强在左侧枕叶、左侧额顶叶交界区异常强化影，强化病灶大小与水肿范围比较符合转移瘤之小病灶、大水肿特点；其枕部可疑强化灶，该患者颅内强化灶至少大于2处，符合颅内多发转移；3.胸部CT，左肺上叶支气管狭窄、截断，周围见团块状软组织密度影，与临近主动脉干分界不清，右肺上叶及中叶左肺下叶小结节状密度影，纵膈见多发肿大淋巴结，目前影响符合左肺上叶肺癌、肺不张，与左肺动脉干分界不清，考虑受累，纵膈多发淋巴结肿大亦不能除外转移，建议主管医生详细查体是否有腋窝淋巴结肿大4.腰椎CT及MRI：腰椎1.4椎体有异常信号影，与许莫氏结节鉴别，schmorl结节，是腰椎退化的结果，当椎体的软骨板破裂，髓核可经裂隙突入椎体内，造成椎体内出现半圆形缺损阴影因许莫氏结节将椎体后缘抬起，刺激或压迫神经根而引起神经根压迫症。结合患者腰痛，及腰椎CT并无骨质破坏，患者腰椎转移处于早期暂无溶骨性破坏，患者头胸部、腰椎影像资料，患者暂时尽有头部、腰部局部症状，不足以完善评估其他部位转移可能，建议进一步行PET-CT评价肿瘤与正常组织代谢差异，有助于肿瘤的定性诊断，同时可以寻找原发肿瘤，增加检出率。
呼吸与危重症医学科主任兀威：原发性肺癌是中国最常见的恶性肿瘤，根据国家癌症中心年发布的统计数据，年我国新发肺癌病例78.7万例，发病率为57.26/10万，位于恶性肿瘤发病率第一位，死亡病例63.1万例，死亡率45.78/10万，位于恶性肿瘤死亡率第一位，肺癌最常见的转移部位之一是脑部，肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅为1-2个月，外科手术、放射治疗技术和内科治疗为肺癌患者提供了越来越多的治疗选择，当然选择越多说明治疗效果可能差强人意，缺乏最为行之有效的方法，患者血清肿瘤系列检查结果癌胚抗原、甲胎蛋白、非小细胞肺癌相关抗原21-1等均有不同程度升高，支气管镜检查诊断肺腺癌，肺癌外周转移诊断明确，查房看过患者基本情况尚可，患者肺部临床症状暂不明显，即使经过综合治疗但患者治疗转归效果差，目前主要为进展颅内高压危象，不干预有短期内危及生命可能，为缓解患者临床症状、提高生活质量建议先行手术，后续根据身体恢复情况筛选基因靶点行化疗、靶向治疗、抗血管生成药物甚至免疫治疗可能。
胸腔外科主任葛鹏：根据影像学表现，患者诊断为肺癌（左上、腺癌，T2aN2M1c，IVb期），为晚期肺癌，可完善PET-ct检查，评价肿瘤全身情况，是否存在其他部位转移；可完善基因检测，了解驱动基因表达情况、免疫表达情况及化疗药敏情况；目前肿瘤负荷较高，预期生存期短，应以全身综合治疗及局部治疗为主。鉴于患者颅内压进行性加重，可在严密评价开颅手术创伤、获益等情况下，采取颅内占位性病变切除术。
肿瘤内科主任加静：在分级预后系统（gradedprognosticassessment，GPA）的基础上，有进一步的诊断特异性DS-GPA，肺癌脑转移的预后因素包括年龄、卡氏评分、是否颅外转移、脑内转移数目，0-1分、1.5-2分、2.5-3分和3.5-4分，分数不同中位生存期不同，为2.79-17.05个月不等，NSCLC和SCLC脑转移瘤患者中位OS分别为7.0个月和4.9个月，该患者年龄小于50岁得1分，卡氏评分80-90分之间，得0.5-1分，颅外存在转移得0分，脑转移瘤数目大于2-3个，得0-0.5分，综合得分，1.5-2.5分，预计中位生存期预计4.90-5.49个月，患者总体预后很差，患者Karnofsky(卡氏，KPS，)功能状态评分80-90分，存在抗肿瘤治疗的可能，也是否有规避手术，针对颅内水肿所致的恶心、呕吐，积极脱水、利尿治疗降低颅内压，使用甘露醇、糖皮质激素、利尿剂、蛋白及预防癫痫先行综合全身治疗赢得时机可能？对于肿瘤优先行放射治疗减轻水肿可能？分子靶向治疗是治疗NSCLC脑转移瘤患者最重要的治疗手段，患者气管镜结果提示腺癌，进行病理诊断的同时常规进行表皮生长因子受体EGFR基因突变、间变性淋巴瘤激酶ALK融合基因和ROS1融合基因检测，必要时对RET融合基因BRAF基因VE突变等基因检测，是否也可以应用脑脊液标本肿瘤细胞做基因检测样本，对于EGFR基因突变阳性患者优先推荐第三代和第一代表皮生长因子受体酪氨酸酶抑制剂EGFR-TKIs治疗，如奥希替尼、阿美替尼、吉非替尼等，对ALK融合基因阳性患者推荐第二代ALK-TKIs治疗，如阿莱替尼等，ROS1融合基因酪氨酸酶抑制剂克唑替尼治疗。此外我们还有抗血管生成药物的选择，贝伐珠单抗对于放射治疗导致的脑坏死和脑水肿有一定的效果，最新的免疫检查点抑制剂免疫治疗对于肺癌脑转移也有一定的疗效。以上内科综合治疗均应建立在充分评估颅高压所致危及患者生命前提下的选择，否则同意手术摘除病灶。
病理科主任岳晚霞：病理及病理检查是诊断肿瘤最直观最可靠的方法，组织学疗效评估、预后相关等临床病理信息，这些信息是临床治疗方案制定和实施的重要依据。对于疑难病例和罕见类型，当形态学鉴别和免疫组化检查仍难以确诊时，确认基因水平的异常改变有助于鉴别诊断，分子靶向治疗是当前肿瘤治疗的热点，靶分子往往是肿瘤的某些基因发生扩增或突变后的产物，非小细胞肺癌EGFR等基因突变检测，为肿瘤个体化治疗的前提条件。是否手术？请各位临床专家做以评判，涉及我科主要是综合治疗对组织标本的分子病理及基因检测分析，患者外院病检结果显示送检灰白、灰红碎组织体积约0.5*0.3*0.3cm，提示腺癌，无否认外院诊断结果之意，鉴于组织碎块较小，可能有一定局限性，有漏诊代表性病变的可能，难以获取生物信息学全貌，也医院阅片实践经验，存在主观性诊断可能，第一个建议可外院借片再次给出我们自己的诊断意见，医院会诊并加做分子病理诊断，第二个若本院手术，请术者尽量给病理科留足标本，获取生物信息学全貌。
麻醉科主任耿智隆：查阅病历资料对该患者访视及全身情况和各器官系统的检诊后，针对全麻手术呼吸系统、心血管系统、肾脏、血液系统等系统各项检查住院医生均已基本完善，询问患者临床预判肺功能良好，但缺乏量化指标，需加做肺功能检查，提醒注意患者例假结束时间，目前无气管插管全麻禁忌症，可耐受全麻手术。在缓解颅高压急症、短期内改善生活质量方面个人认为有手术指证。
骨科主任张兵：患者肺癌多发转移，目前临床症状颅高压、腰痛，腰椎1及4椎体有异常信号影，椎体骨质未有溶骨性破坏，生存期、预后、综合治疗各位专家综合预判。骨科目前无手术指征，应全面再评估腰痛为L1及L4椎体转移侵蚀所致以外的原因比如肾脏超声排除肾性疼痛甚至PET-CT排除其他现有影像资料微小未被发现骨性转移所致疼痛，腰痛与颅高压疼痛优先处理短期内危及生命疾患，骨性疼痛可给与包括镇痛的药物吗啡来进行镇痛，针对局部骨破坏、骨吸收以及骨痛也可以口服双膦酸盐类进行控制，双膦酸盐类的药物可以抑制骨吸收、抑制破骨细胞的功能，从而防止骨量过度的丢失，导致出现骨痛的情况，另外对局部也有一定的治疗作用目前骨质改变不明显，无急诊手术指征，可择期行PVP治疗，可给予镇痛治疗以缓解患者症状,当下优先解决急症颅高压。
神经外科学科带头人赵海康：我们现在面临该患者多发转移临床处理治疗方式选择的矛盾，优先选择哪种治疗方式，全身治还是外科手术？该患者当下面对的临床症状有主要和次要矛盾，主要矛盾是什么，次要矛盾又是什么？我们必须以病人为中心并确保以循证医学为依据。患者有急性颅高压临床表现：头痛、恶心、呕吐并有局灶性体征视力的下降。它们的依据是影像资料及术前检查的支撑：2周内2次头颅CT明确中线的偏移，水肿范围的进一步扩大；眼科视力、视野的检查多灶视野缺损支持枕叶肿瘤及水肿累及视辐射所造成。选择外科治疗的依据是什么？与内科治疗和放疗相比，外科手术具有如下有点：（1）全部切除转移瘤可以迅速缓解颅内高压症状，消除转移灶对周围脑组织的刺激；（2）相对于活检，可以完整切除肿瘤组织并获取完全生物信息学全貌，从而明确病理诊断，完善基因检测，了解驱动基因表达、免疫表达筛选化疗及分子靶向药物（3）外科手术能通过切除全部肿瘤达到局部治愈可能，为后续放疗、化疗及综合治疗赢得时间。因此本人支持先手术后全身综合治疗。但是手术后及综合治疗无法改变预后差事实，次要矛盾可上升主要矛盾需向家属讲明，并遵从麻醉科耿主任建议对心肺功能、循环、血液围手术期再评估；各位科主任建议行PET-C对T全身病灶再评估，请胸腔外科葛主任、呼吸内科兀主任对原发肺癌给与分级、分期指导。
最后由我院肿瘤多学科诊疗（MDT）工作委员会副主任委员、医务科张海良主任进行了总结：为进一步提高肿瘤规范化诊疗水平，改善患者生存质量，优化患者就医体验，保障患者医疗安全，根据《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》（国卫医函〔〕号）有关工作安排，我院开展肿瘤多学科诊疗试点工作已经有2年余，该患者有病理活检结果肺癌诊断明确，头颅MRI放射科罗主任已经详细解读基本明确肺癌多发转移，目前是一个全身性疾病，需要局部和全身治疗相结合的综合治疗，不同的治疗有不同的预后和生存率，因此科学合理的多学科联合治疗方案可改善患者生存质量。鉴于我院放疗配置条件，我院已经建有远程会诊中心，整合医疗资源，邀请全国及省内放疗专家网上远程会诊结合今天在座各位专家意见为该肿瘤患者制定全方位、专业化、规范化诊治策略，患者目前抓住临床症状的首要问题及次要问题，个人认为首先解决急症颅高压，但应充分沟通谈话，完全反馈家属今天各位专家的建议，神经外科需完善评估手术创伤风险与获益，经过家属同意，支持先行手术并多学科协助尽快全身综合治疗。
神经外科主任王凤鹿：多学科联合诊疗是实现肿瘤规范化诊治的重要途径，通过开展MDT发挥各学科特长，科学诊断、精准治疗，此次MDT会议是我科推进多学科联合诊疗模式的一次创新性尝试，为今后脑肿瘤规范化诊疗搭建了一个很好的平台，最后感谢各位科主任来参加此次MDT，给患者提供了一个最好的治疗方案。