气管移植的现状●
朱亚彬陈凡综述马旺扣审校
南医院胸外科（南京）
临床上多种原因可致气管环状狭窄需行较长范围的气管切除但成人切除距离不能超过二分之一婴幼儿不能超过三分之一否则重建困难［1］。同种异体气管移植无疑是缺损气管重建的方法之一尽管气管移植的研究已有40余年历史年Rose等也有成功的报告［2］但未能在临床上推广应用究其原因主要是一系列诸如排异、再血管化等问题未能很好解决。近年来随着研究的深入上述问题取得了重大进展使气管移植再次成为气管外科的热点。
1气管的取材和保存
气管移植的供体要求不如心、肾移植那么严格在30min以内取材是合适的Macchiarini等将小猪气管取下后利用甲状腺下动脉和支气管动脉灌注4℃Euro－Collins液（65ml／kg）后静止低温保存在Euro－Colins液中3、6、15和24h后行移植术4周后发现保存时间小于15h气管的分泌功能及平滑肌功能均得到较好恢复没有吻合口的狭窄及坏死［3］。由于气管一端通向肺一端和外界相通因而临床上气管取材后短时间内移植是不现实的必须灭菌处理至少24h以上因而Yokomise等探索深低温保存的可行性将犬气管置于含海藻糖、低温保护剂DMSO的保护液中－85℃下保存一个月后再行移植手术取得了成功［4］。继而又对冷晶体深低温（－85℃）保存d左右的犬气管试行不用免疫抑制剂进行移植也获得了成功超微结构观察细胞膜结构完整［5］这个发现表明深低温保存不但可以降低抗原性也保持了细胞的生物活性使得建立长期备用的气管库成为可能为临床应用打下了基础。
2控制排异
研究表明气管移植后排异反应差异很大尽管有的实验显示移植排异反应很轻大多数学者主张移植术后使用免疫抑制药物来减少排异反应造成的气管坏死、软骨软化、狭窄及纤维化等并发症。
最常用的免疫抑制剂是环孢霉素。Khalil－Marzouk［6］和Delaere［7］等在对照组中未用免疫抑制剂均失败。使用免疫抑制剂的剂量也不相同Delaere和Nakanishi［8］分别推荐环孢霉素A的剂量为每日10mg／kg和15mg／kg。有作者将甲基强的松龙、硫唑嘌啉和环孢霉素A合用理由是前两者都能促进内皮再生和再血管化。但是由于激素容易导致细菌感染而致吻合口坏死因而尽量少用或不用使用时其剂量为每日1mg／kg不超过1周为宜。
除了上述低温降低抗原性外60Co辐照也可以减轻排异反应。Yokomise在不用免疫抑制剂的条件下研究了不同剂量60Co辐照犬气管后对移植效果的影响发现2万和5万cGy组生存时间均明显延长而10万cGy组存活时间均大于1年而且组织嵌合良好［8］。有意思的是当将深低温保存和60Co辐照联合应用时却并不能有效地提高气管移植成功的比率［9］
3移植技术和再血管化
移植气管的成活除要克服排异反应外主要依赖其血供的恢复。气管血供主要来源于甲状腺下动脉、锁骨下动脉、肋间动脉、无名动脉、支气管动脉等多条血管。有人［6］试行带甲状腺的同种异体气管移植这主要指颈段气管因其血供来源于甲状腺将甲状腺动脉和颈动脉端侧吻合。也有人［10］行全段气管连同甲状腺、主动脉弓、上腔静脉、颈静脉、锁骨下动脉及食管整块切下进行移植。尽管都在动物身上获得成功但都存在着创伤大、并发症多、需要显微外科技术以及易失败等缺点该方法在临床推广应用较为困难。
早期Rose将移植气管先植入受体的胸锁乳突肌内3周后已建立血运再以带蒂肌瓣的形式作气管移植可使之血供明显改善。目前使用得最广泛的血供材料是自体大网膜。由于大网膜血管丰富富含脂肪和吞噬细胞易于粘连常被用于肺移植吻合口的处理。受其启发Balderman、Nakanish都发现4cm（6～8环）以下的气管应用大网膜包裹后移植气管能长期存活且吻合口周围有新鲜血管长入而一旦气管长度超过8个环以上包裹大网膜的移植气管中段将出现狭窄和坏死吻合口周围却保持活力［11］。因而认为大网膜也无法提供长段气管的血运。为此Yokomise提出所谓“劈开法气管移植”（SplitTrachealTransplantation）应用犬自体移植模型（为避免排异反应的影响）对照组取10环气管用大网膜将吻合口及整个气管常规包裹实验组则在气管中段予以劈开在两者之间插入大网膜并予以缝合。对照组中4只有3只发生坏死、狭窄而实验组中10只全部成活至少两个月以上无缺血、狭窄坏死等现象。超微结构及微血管造影发现插入的大网膜为移植的气管提供了丰富的血运［12］。
为了使大网膜能给长段气管移植提供足够的血运Albes应用光镜、电镜及放射微球等方法观察到加入纤维蛋白凝胶及成纤维细胞生长因子的大网膜可明显增加气管再血管化程度（77±42）％远高于两者单独使用［13］。Nakanishi最近发现纤维蛋白凝胶中加入成纤维细胞生长因子最佳浓度为5μg／2［14］
总之气管超限度切除后的修复问题目前仍然是气管外科面临的难题随着上述诸方面研究的进一步深入不久的将来气管移植可望在临床上得以推广应用。
4参考文献
1GrilloHC．Trachealreplacement．AnnThoracSurg∶
2RoseKGSesterhennKWustrowF．Trachealallotransplantationinman．Lancet1∶
3MacchiariniPMazmanianGMDeMvtetal．Maximalpreservationtimeoftrachealallografts．TheParis－SudUniversityLungTrans-plantationGroup．AnnThoracSurg∶
4YokomiseHInuiKWadaHetal．Reliablecryopreservationoftra-cheaforonemonthinanewtrehalosesolution．JThoracCardiovascSurg∶
5YokomiseHInuiKWadaHetal．Long－termcryopreservationcanpreventrejectionofcaninetrachealallograftswithpreservationofgraftviability．JThoracCardiovascSurg∶
6Khalil－MarzoukJFCooperT．Allograftreplacementofthetra-cheal．JThoracCardiovascSurg∶
7DelaerePRLiuZiyingHermansRetal．Experimenttrachealallo-graftrevascullarizationandtransplantation．JThoracCardiovaseSurg∶
8NakanishiRYasumtK．MinimaldoseofcyclosporinAforallo-grafts．AnnThoracSurg∶
9YokomiseHInuiKWadaHetal．High－doseirradiationpreventsrejectionofcaninetrachealallografts．JThoracCardiovascSurg∶
10MacchiariniPLenotB．Heterotopicpigmodelfordirectrevascular-izationandvebousdrainageoftrachealallografts．JThoracCardio-vascSurg∶
11NakanishiRShirrakusaTMitsudomiTetal．Maximumlengthoftrachealallograftsindogs．JThoracCardiovascSurg∶
12YokomiseHInuiKWadaHetal．Splittransplatationofthetra-chea：anewoperativeprocedureforextendedtrachealresection．JThoracCardiovascSurg∶
13AlbesJMKlenznerTKotzerkeJetal．Improvemtntoftrachealautograftrevasculizationbymeansoffibroblastgrowthfactor．AnnThoracSurg∶
14NakanishiRNagayaNYoshimatsuTetal．Optimaldoseofbasicfibroblastgrowthfactorforlong－segmentorthotopictrachealauto-grafts．JThoracCardiovascSurg∶26
（收稿：－02－24修回：－06－20）