简介：凭借《慢性阻滞性肺疾病养息指南（年改正版）》，不同级别养息机构在慢性阻滞性肺疾病（如下简称慢阻肺）的分级养息中承当不同职责。下层医生在慢阻肺养息防备处事中能够主宰疾病防备，通干涉卷考察和遍及简捷肺功效的运用来落实慢阻肺的初期筛查，经过患者培养、督导和按期随访来落实稳按期保持调节的药物调节，指点和核实吸入药物的操纵准确性，擢升遵从性，贯彻落实呼吸病愈调节等。指点下层医生参加慢阻肺的全程办理，为下层慢阻肺患者的防治水准擢升做出急迫进贡。
关键词：肺疾病，慢性阻滞性；诊断；调节；下层养息卫生；全科医生；指南；解读
绪言慢性阻滞性肺疾病（如下简称慢阻肺）是一种以不断呼吸病症和蔼流受限为特性的慢性气道疾病，常常因永恒泄漏于有*颗粒或气体中引发的气道和/或肺泡反常而至，以慢性咳嗽、咳痰和行动后气促为紧要病症，致使患者生计品质下落，以至引发亡故。寰球卫生结构猜测至年死于慢阻肺及其干系疾病患者数超出每年万人[1]。
“华夏成人肺部强壮钻研”考察完毕显示，我国40岁以上人群染病率高达13.7%，预算我国患者数近1亿例[2]。为改革黎民强壮，减弱疾病包袱，对慢阻肺患者施行典范的全程办理尤其急迫。
《慢性阻滞性肺疾病养息指南（年改正版）》［4］（如下简称改正版指南）间隔上一次改正曾经8年［3］，国表里在慢阻肺养息方面产生了较猛起色。中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组、华夏医生协会呼吸医生分会慢阻肺处事委员会开展了大批处事，在年3月发表了改正版指南。改正版指南以指点临床一线处事、供应根底的养息典范为紧要指标，加倍展现了患者脾气化调节须要。
社区卫生效劳核心，病院呼吸专业等下层养息卫期望构常做为慢性呼吸系统疾病的首诊机构，在慢阻肺全程办理中可表现宏大效用。
改正版指南明晰指出：不同级别养息机构在慢阻肺的分级养息中承当不同职责；下层养息卫期望构紧要施行慢阻肺防备、高危患者的辨别和筛查、患者培养、病愈调节和永恒随访等［4］。全科医生是慢阻肺初期筛查与稳按期办理的中坚力气。
是以，本文将面向全科医生，缠绕慢阻肺筛查、根底药物调节、永恒随访办理、强壮培养和病愈调节等几个方面，对改正版指南施行解读。
1.慢阻肺筛查改正版指南指出：初期慢阻肺患者能够没有显然的病症，随病情起色日趋显著［4］。病发躲避的性格使得慢阻肺漏诊率高，当患者在有显然的气流受限病症（比方行动后气促、呼吸困苦）才抉择就医时，不断已错过最好调节机会，影响疾病预后。
是以，慢阻肺的初期发觉，关于减速疾病起色、改革患者预后尤其急迫。病院适值是慢阻肺早诊早治的的第一关，是初期筛查的紧要
图1
改正版指南提议了慢阻肺的诊断过程（图1）：关于年纪≥40岁和/或有危险成分泄漏史，慢性咳嗽、咳痰、呼吸困苦等病症的患者，应试虑行肺功效反省明晰诊断［4］。当不完备肺功效反省前提时，下层医生能够通干涉卷筛查发觉高危人群，提病院行肺功效反省以便能使患者早日接管养息。非高危私人则创议由病院按期随访。
做为慢阻肺诊断的“金准则”，肺功效反省提醒吸入支气管舒张剂后第1秒使劲呼气末容积（FEV1）/使劲肺活量（FVC）0.7-即存在不彻底可逆的气流受限，是确诊慢阻肺的须要前提。
肺功效仪器有不同型号和建设，唯有完备通气功效反省和舒张实验这两个焦点功效，简捷肺功效仪器也可知足慢阻肺的筛查、诊断和评估须要。由于具备无创伤、反复探测便利、活络度高、价钱低廉等益处，肺功效反省被以为合适在下层养息卫期望构推行［5］。
但现在我国慢阻肺的筛查率并不高，年高怡等［6］在我国开展肺功效反省运用环境的初度调研完毕显示，下层卫生院根底没有开展肺功效反省，肺功效仪器装备少、下层医生不足响应培训是急迫起源。年7月，国度卫生强壮委员会倡导的下层呼吸系统疾病初期筛查干扰才略擢升项目（国卫疾控归纳私函〔〕91号），对下层养息机构的肺功效仪器装备、人员培训、肺功效反省开展等做了明晰的请求并赋予经费赞成，将大大鞭策慢阻肺初期筛查的遍及。
慢阻肺问卷筛查是一种经济、便利的早筛法子，关于下层养息机构辨别高危人群具备急迫意义［7］。在本质运用中，须要细致各筛究诘卷详细条款和决断准则不同。现在指南中保举的是《华夏慢性阻滞性肺疾病筛究诘卷》，问卷体例包罗：年纪、抽烟量、体质指数、紧要病症、煤炉或柴草焚烧泄漏史和家属史，当问卷总分≥16分，即被以为属于慢阻肺高危人群，应病院进一步明晰诊断。
2.根底药物调节改正版指南指出：慢阻肺病院明晰诊断、肯定调节蓄意后，应到下层养息机构施行永恒办理。稳按期药物调节是永恒办理的焦点体例。全科医生应管制稳按期慢阻肺的根底药物调节。
支气管舒张剂是慢阻肺药物调节的基石，吸入剂型为首选，个中短效药用于按需缓和病症，长效药用于永恒保持调节。在操纵长效支气管舒张剂的根底上能够思考连系（ICS）调节。支气管舒张剂包罗：（1）β2-受体激昂剂：短效（SABA）紧要包罗特布他林和沙丁胺醇等；长效（LABA）紧要包罗沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗等。（2）抗胆碱能药物：短效（SAMA）紧要包罗异丙托溴铵；长效（LAMA）紧要包罗噻托溴铵、乌美溴铵和格隆溴铵等。（3）茶碱类药物：罕见的有茶碱、氨茶碱、多索茶碱和二羟丙茶碱等，可废除气道光滑肌痉挛，可与LABA联用，成果优于单用LABA［8］。茶碱类药物在下层养息机构轻易取得，但需细致茶碱制剂大概致使心律反常或使原有的心律反常恶化，患者浮现心悸等病症时应到养息机构监测心律；关于心力萎缩患者、伴随肾功效或肝功效不全或不断发烧患者，应酌情缩小用药方量或拉长用药隔断。
图2
吸入用药与口服给药比拟具备运送效率高、调节指数高、副效用小等益处。现在临床上已有十几种罕用的吸入安设，临床医生应归纳思考患者的吸气流速、手口调和才略、药物可取得性和价钱等各方面成分，辅助患者抉择适宜的吸入安设（图2）。当全科医生在患者永恒办理中发觉所用吸入安设不合适患者时，应转诊病院就医采用更适宜的吸入安设。
3.永恒随访办理永恒规律随访有助于改革慢阻肺患者调节遵从性及预后。改正版指南指出，当慢阻肺患者诊断明晰、病情不变、病院在肯定调节和办理蓄意后，应到下层养息机构接管永恒办理。
3.1稳按期随访
改正版指南创议，对慢阻肺患者创造“评估-回想-调度”的永恒办理过程。这与GOLD指南的创议一致［1］。病院肯定初始调节蓄意后，下层养息机构细致评估患者操纵吸入安设的才略、用药遵从性和肺病愈等非药物调节法子，辨别并调度大概影响调节成果的成分。在此根底上，要点评估呼吸困苦病症和急性加剧变乱能否改革，以此决断肇始调节的成果。假使肇始调节的疗效欠安，和/或患者产生中度及以上的急性加剧，应转诊病院就医调度用药蓄意。
3.2急性加剧患者出院后访视
慢阻肺急性加剧患者出院后，依照分级养息绳尺，可在下层养息机构接管出院后随访。改正版指南创议，在患者出院后1~4周初度访视，12~16周应再次访视。初度访视中，全科医生应评估患者膂力行动和平日行动的才略，做病症评分〔如变革版英国医学钻研委员会（mMRC）呼吸困苦问卷［9］或慢阻肺患者自我评估测试（CAT［10］）〕，并评估兼并症，尤其是血汗管疾病、糖尿病和支气管膨大等慢性疾病的病史［11-13］，须要病院归纳调节。再次访视时，除上述体例外，有前提的病院还应施行肺功效（如FEV1）测定、探测血氧饱和度和血气剖析以评估患者对永恒氧疗的须要性。
3.3永恒肺功效监测
按期肺功效反省有益于尽早辨别慢阻肺患者疾病起色速率和评估办理成果。创议对轻度/中度慢阻肺（FEV1占估计值百分比≥50％）每年反省一次，对重度以上慢阻肺（FEV1占估计值百分比50％）则需每6个月反省一次。
4.强壮培养改正版指南提议，下层养息卫期望构答应当慢阻肺患者强壮培养的职责。全科医生应经过对患者张开所有且有针对性的强壮培养，加倍患者的自我强壮办理才略。个中尤以戒烟、永恒规律用药、吸入安设操纵的培养最为急迫。如下为改正版指南说起的强壮培养的紧要体例：
（1）鼓舞戒烟，能够经过口头培养、分发书面材料或播放视频等法子奉行戒烟布道，辅助患者订定戒烟蓄意并监测落实环境。
（2）疾病认知培养：科普慢阻肺危险成分和罕见病症，让患者清楚疾病的产生、起色规律。
（3）强调永恒规律用药的急迫性：慢阻肺患者的气道变形、狭隘是不彻底可逆的，病情呈起色性起色，肺功效会渐渐下落，起色到后期会严峻影响患者的生计自理才略、下降生计品质，永恒、规律的用药有助于保持病情不变，防备急性加剧，改革病症和强壮环境。
（4）吸入安设的操纵培养：保证患者准确操纵吸入安设是实行调节成果的急迫办法，可经过视频、现场演示等法子奉行培养。
（5）锻炼缓和呼吸困苦的技术，科普吸氧调节，做好居家氧疗指派；
（6）病院就医的机会。
（7）传播呼吸病愈干系学问。
（8）培养浮现急性加剧时的管教方法。
看来，慢阻肺的患者培养触及较所有的干系学问，而全科医生须要系统管制这些学问才华更好地奉行患教。
5.呼吸病愈调节改正版指南关于有呼吸困苦病症的患者，常例保举呼吸病愈，以期擢升行动耐力、减弱病症、改革生计品质。严峻或未经管制的血汗管疾病是呼吸病愈的相对忌讳证。
缩唇呼吸和腹式呼吸是现在最罕用的呼吸肌锻炼体例。缩唇呼吸指患者杜口经鼻吸气约2s，缩唇呈吹口哨样呆滞呼气约4~6s，呼气时以能悄悄吹动前方30cm的白纸为好，尽可能呼尽，强调吸气与呼气工夫比为1∶2或1∶3。
腹式呼吸锻炼寻常采用卧位，患者双腿蜷缩，双手离别置于胸前及腹部，用鼻呆滞吸气，吸气时小腹尽可能兴起，吸满气后稍做停滞；呆滞呼气，腹部尽可能回收，同时手进取向内悄悄按压，辅助膈肌激昂，做深长呼气。呼吸肌锻炼没有老成的工夫请求，寻常以2~3次/d、15~30min/次为好。呼吸病愈的场地不影响病愈成果，病院、社区和居家都可，保守的医务人员禁锢依然是首选。稳按期患者病愈疗程最少6~8周，医务人员监视下最少2次/周。
全科医生还应经过养分干扰改革患者行动才略［14］，经过情绪干扰改革焦灼苦闷病症［15］，经过强壮培养推进患者自我疾病办理。全科医生可指点因呼吸费劲而不能平日生计自理的患者居家病愈节能，比方：步行时管制吸呼比、借助助行器行走等，以此下降行动耗氧量、减弱呼吸困苦和对别人的生计依赖。
6.归纳改正版指南充足思考我国国情，连系国表里慢阻肺范畴的最新起色，对慢阻肺养息提议了可操纵性杰出、同时更着重私人化评估的临床指点。下层养息卫期望构在慢阻肺的全程办理历程中承当细致要的网底效用。
总的来讲，全科医生负担着慢阻肺高危人群筛查、确诊患者的根底药物调节和永恒随访办理、强壮培养和病愈指点等重担，在初度筛查疑诊患者、须要调度药物调节蓄意或患者浮现急性加剧等环境时，应将患者病院。
盼望在各级养息机构的临床全科医生和专业医生的连系竭力下，我国浩大慢阻肺患者能够取得更好的养息照护，实行早诊早治、全程办理，以下降漏诊率、缩小急性加剧变乱、改革生计品质。
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文章起源：华夏全科医学（