本期给众人分享的病例是一例食管中下段鳞癌患者（蕈伞型，气食沟淋谄媚肿大，T4bN1MOIVa期）。一线化疗期间病症加剧，二线以卡瑞利珠单抗+抗血管生成药物+化疗新协助诊疗，3周期后评估为PR，6周期后评估为cCR，后行食管癌根治术，术后评估为pCR，按时复查于今，DFS达23个月。
病例分享点评大师：
病院常彤霞讲解
常彤霞讲解
病院消化二科主任医生、医学硕士
华夏抗癌协会多原发和不明原发肿瘤业余委员会常委
华夏抗癌协会痊愈会学术指示委员会委员
华夏医药培养协会盆腔肿瘤业余委员会委员
山西省抗癌协会大肠业余委员会委员
山西省抗癌协会靶向诊疗业余委员会委员
紧要从事食道癌、胃癌、大肠癌、肝癌等消化道肿瘤等内科诊疗
基础情状
病例材料患者武某，男性，50岁。
因“进食哽噎3月余”于年10病院。
家属史：母亲、姐姐患食管癌，哥哥患肺癌。
协助检讨1
-10-24胃镜检讨（病院）：食管中下段癌。距门齿约36cm-41cm（长度5cm）不准则肿物成长，表面靡烂不平，质脆，触之易出血。
活检病理：食管中下段鳞状细胞癌（未做免疫组化）。
-10-28上消化道造影（病院）：食道癌。
-10-27CT（病院）：食管中下段癌。
-10-24胃镜
-10-24病理
-10-28上消化道造影
-10-27CT
诊疗颠末1
一线诊疗计划（-10-27至-11-17病院）：紫杉醇脂质体（mgd1、8）+奈达铂（40mgd2、3、4），Q3W*2。
诊疗期间病症加剧，基础不能进食、胸痛、咳嗽、咳痰、气短。
-12-10转诊于病院。
协助检讨2
-12
上消化道造影：食管胸中段外压转变，食管胸下段管壁僵直，管腔狭隘，增长受限，造影剂颠末不畅，黏膜中缀、摧残，部分看来不准则充足缺损及龛影构成。
胃镜、留置胃内养分管：距鼻尖约33-45cm食管下段看来不准则凸起，黏膜腐败，质脆。内镜下经导丝胃内置入15#养分管。
-12上消化道造影
-12胃镜、留置胃内养分管
胃镜食管活检病理：鳞状细胞癌，中分裂。
-12胃镜食管活检病理
胸部增加CT示：食管胸中段管壁团块样增厚，最大截面大小约6.2×4.9cm，平扫密度不匀称，增加后显然不匀称加强，部分闯入腔内，其以上段食管管腔增长积液；右边气食沟略增大淋谄媚，直径约0.5cm；双肺纹理增粗;左肺下叶背段肺大泡。
-12CT
血细胞剖析事实：白细胞WBC19.03↑×/L、中性粒细胞NEUT%75.5↑%、血红卵白浓度HGB↓g/L、血细胞比值HCT0.36↓L/L；轻度血虚。
肝肾性能检讨事实：血皎洁卵白ALB35.1↓g/L、肌肝Cr58↓μmol/L；轻度低卵白血症。
诊断
食管中下段鳞状细胞癌（蕈伞型，气食沟淋谄媚肿大，T4bN1MOIVa期）。ECOG2分。
诊疗意见
初度MDT议论：
1.食管中下段鳞状细胞癌，病变与胸积极脉、支气管分界不清，不宜手术。
2.肿瘤庞大，停顿速即，基础不能进食，咳嗽（少数白痰）、气短、胸痛，并呈现颜脸部浮肿、夜晚阵发呼吸痛苦、累计平卧2h，不琢磨放疗。
3.归纳琢磨，患者需求迅速缩瘤、且副影响可控的诊疗手法，筛选化疗+抗血管靶向+免疫诊疗（替吉奥+阿帕替尼+卡瑞利珠单抗）。
诊疗颠末2
-12-18至-04-10：替吉奥60mg，bid，d1-14，Q3W；阿帕替尼mg，qd；卡瑞利珠单抗mg，i.v.，d1，Q3W。
疗效评估
3周期后疗效评估为PR，6周期后疗效评估为cCR。
-5-18
不良反映：替吉奥+阿帕替尼+卡瑞利珠单抗诊疗第6周期（-04-09），患者心律放慢，伴出汗，手轻微股栗。化验甲功示∶甲状腺性能亢进，诊断为免疫关联性甲亢，G2。
不良反映处置∶美托洛尔片，12.5mg，bid，PO，-05-13甲状腺性能复原一般。
诊疗颠末3
二次MDT议论：部分晚期食管中下段鳞癌，新协助诊疗后cCR，行食管癌根治术。
大概标本：食管外膜及黏膜面光彩一般，柔和，未涉及结节，黏膜皱襞光整，无腐败、溃疡、瘢痕等。
术后病理：未找到肿瘤细胞，pCR。鳞状上皮纯真性增生，黏膜固有层慢性炎细胞浸湿伴淋巴滤泡构成（A），肌层见多核大小胞反映（B），固有腺体间质见炎细胞（C）。
术后切除机关
术后病理
术后三个月复查
-09
CT：食管胸中段管壁不匀称增厚，最厚处约0.8cm，右边气食沟一枚小淋谄媚，直径约0.4cm；术区见精致切合线影，切合口处壁未见显然反常增厚，增加扫描未见反常加强影，纵隔内未见显然肿大淋谄媚影（纵隔内部份淋谄媚较前略削减）。
上消化道造影：术后切合口未见显然反常影象。积极脉弓上切合口壁光，增长好。胸胃壁光，样式好。十二指肠未见显然反常。
血液学目标复查：血旧例、肝肾性能、甲状腺性能复原一般。
彩超：甲状腺左叶一枚低徊声结节。左叶下份显示一枚低徊声结节，大小约0.×0.cm，界限清，内部应声尚匀称。CDFI探测未见显然血流记号。
-09-11CT
-09-15上消化道造影
-09-15彩超
病例小结
该患者为食管中下段鳞癌（蕈伞型，气食沟淋谄媚肿大，T4bN1MOIVa期）。一线化疗期间疾病停顿，二线以卡瑞利珠单抗+抗血管生成药物+化疗新协助诊疗，3周期后评估为PR，6周期后评估为cCR，后行食管癌根治术，术后评估为pCR，按时复查于今，DFS达23个月。诊疗颠末以下图所示。
CT检讨（动态影象）-1
-12-12
PD-1抗体诊疗基线检讨
CT检讨（动态影象）-2
-03-01
（3周期后）PR
CT检讨（动态影象）-3
-05-12
（6周期后）cCR
CT检讨（动态影象）-4
-09-11
术后切合口未见显然反常，纵隔内部份淋谄媚较前略削减
病例点评
Q1、该例患者化疗后呈现病情加剧，您的团队为其制订了免疫诊疗+抗血管生成药物+化疗实行新协助诊疗是出于甚么考量？
常彤霞讲解：该患者为食管中下段鳞癌（T4bN1M0IVa期），颠末MDT议论，该患者病变与胸积极脉、支气管分界不清，是以不宜实行手术。此外，由于肿瘤庞大且停顿速即，患者基础不能进食，且有咳嗽（少数白痰）、气短、胸痛、停顿为颜脸部浮肿、夜晚阵发呼吸痛苦等病症，是以不琢磨放疗。
归纳琢磨，患者需求迅速缩瘤、且副影响可控的诊疗手法，基于那时卡瑞利珠单抗诊疗晚期食管癌的临床研讨中显示缩瘤显然，该患者影象学提醒肿瘤血供丰饶，抗血管诊疗也许灵验，抗血管团结化疗可协同增效。在与患者充足疏通明，为其筛选了化疗+抗血管靶向+免疫诊疗（替吉奥+阿帕替尼+卡瑞利珠单抗）这一计划。
Q2、该患者免疫诊疗+抗血管生成药物+化疗新协助诊疗后到达cCR，请您谈谈，此时筛选食管癌根治手术诊疗是出于甚么考量？哪一类患者在到达cCR后合适保持免疫诊疗也许放疗而不是手术诊疗?
常彤霞讲解：患者颠末新协助诊疗后，影象学评估到达cCR，下一步的可选诊疗计划有随访张望、保持免疫诊疗、放疗或手术诊疗。琢磨到该患者内镜和上消化道造影提醒食道中段庞大肿块，黏膜较光整，似外压性转变，不消除间质瘤也许其余的罕见肿瘤，而且影象学评估cCR和病理学评估pCR存在不一致性，在手术前无奈证明患者能否到达了pCR。是以二次MDT议论发起实行手术诊疗，以赢得明晰的病理事实，进而更好地掌握病灶残留。
假如患者不肯意接管手术，也许有手术诊疗忌讳症，也许琢磨在到达cCR后实行保持免疫诊疗也许放疗。
Q3、多药团结计划的平安性题目是临床对照