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肺部影像联盟·广西
遇见-联盟
[广西群读片系列]
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来，广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
01
病例
肺部影像联盟
FBYXLM
02
群内讨论
傅昌瑜:
男性，54岁。
一切∮随缘:
右侧胸廓塌陷（病理性?生理性?）右肺体积缩小，胸膜下多发实变影，平行胸膜，垂直支气管走行，边界清楚，近段支气管走行，内部伴有小空腔，远端有堵塞，胸膜下脂肪间隙可见，病灶周围散在磨玻璃影，主病灶平扫密度均匀，增强扫描可见血管走行病灶，无明显坏死，纵隔淋巴结似有肿大（需要连续图像看）
临床:年龄未提及，胸痛7天，CRP增高，考虑:1:隐球菌（影像表现符合，但是需要临床隐球菌荚膜实验）
2:OP(一般好发下叶，此起披伏)
鉴别:淋巴瘤，结核，黏液腺癌(这些影像都不符合)，建议穿刺或支气管镜检查
雪狐:
咳嗽胸痛，右上和右中叶胸膜下为主的病灶，平行于胸膜，周围有磨玻璃，期内部分支气管通畅，部分进入后堵塞，有强化，考虑隐球菌病
那个人:
老年男性，咳嗽胸痛，胸膜侵犯可能？右侧胸廓缩小，纵隔胸膜还算干净，没有特殊宿主因素，影像，大片实变，斑块影，大部分平直收缩，部分膨隆，胸膜分布为主，实变密度均匀，无明显坏死，无钙化，空洞及假大空，强化明显，血管破坏不明显，支气管进入实变病灶稍有扩张，病灶周围散在结节及磨玻璃影，无树芽，各斑片影及结节类似，纵隔淋巴结似有一个肿大，考虑，隐球菌，结核？腺癌？鉴别间皮瘤
必有路:
男性患者，咳嗽、咳痰，胸痛7天，无发热，pct增高，肿瘤指标阴性
影像：右肺中外带多发斑片实变，周围磨玻璃影，边界不清，病灶见支气管充气相，渐进强化，无淋巴结肿大，无胸水
诊断：隐球菌病
鉴别：IgG4相关肺病，机化性肺炎
建议：完善隐球菌夹膜实验，必要时穿刺活检。
赵子坤:
考虑隐球菌，沿胸膜走行的实性病变，支气管进入内部，增强后均匀强化，周围磨玻璃影。鉴别粘液腺癌。
冰柠雨露:
沿胸膜下分布，实性病灶内，周边有磨玻璃影，支气管充气像，有血管造影征，老年人，右侧胸廓狭小，慢性病程，先考虑淋巴瘤，鉴别隐球菌
红星:
咳嗽、咳痰、胸痛7天。
1、右侧胸廓容积缩小，右肺上叶多发斑片状、结节状及不规则性实变影及周围磨玻璃样影，病变多数位于胸膜下，呈楔形分布或横形带状分布，与胸膜呈糊墙。
2、病灶内见支气管拉直并进入病灶内，部分截断，远端见支气管气相。
3、增强扫描病灶轻度强化，病灶无空洞无坏死，无支气管播散。
考虑隐球菌或结核。
goandsee:
成年男性，急性病程，右肺病灶弥漫，但症状逍遥。右肺外带胸膜下，可见大小不一，形态类似的结节蘑菇兄弟们，部分融合，部分边缘可见晕征，明显强化，近段支气管堵塞。首先考虑Pc
离殇??:
男性，54岁，右肺多发病变，右侧胸廓稍塌陷，病灶内见支气管影，增强实性强化，考虑隐球菌可能，鉴别淋巴瘤
许慧良:
男性患者，咳嗽咳痰伴胸痛7天，胸部CT：右肺上叶多发斑片实变影，沿胸膜下分布，边界部分清楚，部分模糊，内部见支气管充气征，周边散在磨玻璃影，考虑炎性病变，首选：隐球菌，
毛勤香:
右侧胸廓稍塌陷，右肺胸膜下斑片状影，支气管进入闭塞，周围有晕，增强扫描有强化，血常规，D2聚体抗酸杆菌均正常，首选隐球菌。鉴别op
尘缘:
都是好人，我考虑恶性吧，淋巴瘤或肺炎型肺癌，因为上纵隔淋巴结肿大饱满太明显
不吝慷慨:
首先考虑肉芽肿性炎没有问题，淋巴瘤基本不考虑
结核也排除，不考虑，隐球菌感染强化比较明显，OP也要考虑
右侧胸廓小，说明病程很长
慢性炎症合并机化
PC的话强化太明显啦
涂涂万金油`:
隐球菌首选，但MALT不能完全排除吧。
衡妈:
纵隔淋巴结有意义吗
分布，胸膜下为主，和淋巴瘤是不是区别
一切∮随缘:
形态单一，结核不太考虑
安智轩:
大部分老师考虑隐球菌
病史不是很长
这么短的病史，不太好鉴别吧，病*也可以7天
goandsee:
这么弥漫病灶，之前没有感染的表现，这样的OP有些难理解啊！
Pc如此强化也可以吧
病*可排除了吧
还是先查隐球菌荚膜抗原，阴性，再来肺穿。
大雄:
可以的，方老师
隐球的征象基本都有了
2R淋巴结肿大，这个特异性不强，真菌感染可以反应性增大
宇宙星空:
有肿大的
南边:
你写报告可能会考虑啥？
大雄:
直接报隐球建议查抗原
这种多结节的类似蘑菇兄弟的分布，感觉腺癌不多见
换句话说，考虑腺癌的话，整体分布有点跳跃
宇宙星空:
考虑感染，隐球菌可能
安智轩:
报告我还是先下炎症吧
结核能排除吗
必有路:
这个不需要鉴别癌淋巴瘤
涂涂万金油`:
病灶单一，树芽少，部位不典型，临床表现不符合
来个淋巴瘤样肉芽肿
这样的图，机化还是挺像
灵:
支持淋巴瘤
支气管明显扩张
PC会这么扩张吗
不吝慷慨:
可以
冰柠雨露:
那个分布的样子不对，另外病灶也单一
雪狐:
我也没觉得不符合恶性，故没写鉴别诊断，最多和OP鉴别
尘缘:
到底是磨玻璃，还是粘液？坐等结果
南边老师分析
临床分析：中老年男性，急性病史，7天，肌酐高一些
影像分析：胸膜下大片实变，周围大片GGO，长轴胸膜平行，密度均匀，均匀强化，支气管中近端堵塞，稍扩张，远端圆钝，糊墙，整体边缘平直+轻微膨隆。
诊断：炎性？肿瘤？
炎性：隐球菌？结核？常规OP？
肿瘤：淋巴瘤？肺炎型肺癌？
当然还有二元的可能
目前大家支持炎性为主，恶性偏少
首先考虑炎性肉芽肿性病变，隐球菌与结核如何鉴别？
结核不太支持的点：肌酐高的基础上，好像与结核关系不密切；病灶单一，GGO太多，实变区无坏死。
支持的点：1.部位，胸廓下病变，考虑慢性病变的过程。2.右侧有少量胸水，结核合并胸水的可能性多一些，慢性炎症也有。周围的磨玻璃，结核周围也有，但是是在免疫受损的基础上出现，单纯的不是很多。
隐球菌：病灶的影像特点符合，不太支持的是胸廓狭窄。
肺炎型肺癌：不支持。肺炎型肺癌，周围也有磨玻璃影，但该病例没有重力作用。病变呈团状改变，但周围模糊，不太支持恶性的特点。
淋巴瘤：粘膜相关性淋巴瘤沿支气管血管束走行的为主，这种融合还是比较少见，粘膜相关性淋巴瘤是以支气管粘膜下的淋巴滤泡为主的病变。
、
然后：纵隔淋巴结如何？是否考虑二元论可能？
纵隔淋巴结引流趋势符合右上，也有炎性的特点，这个淋巴结有小钙化，部分里面有低密度影，可能有脂肪或淋巴结融合的迹象，淋巴结边缘偏平直，形态以长梭形为主，是炎性的特点。
病变整体还是以收缩为主，中央实变，边缘平直收缩，周围以磨玻璃渗出为主，内部支气管有收缩，大部分支气管远端边缘圆钝伴支气管走行自然，一般是炎性的特点。
我还是倾向炎性的，隐球菌放前面。
OP与隐球菌、结核不冲突，OP只是一种病理状态。
结果
诊断要点1、宿主：生活及工作环境中有无鸽子及鸟禽接触史，有无免疫缺陷背景（艾滋、化疗、器官移植、激素及免疫抑制剂使用史）。2、类型：常见有孤立肉芽肿型、肺炎实变型、混合型（多发结节/实变/空洞）、弥漫粟粒/间质型。免疫正常宿主多表现为孤立肉芽肿型，也可以表现为肺炎实变型或混合型。免疫缺陷宿主则容易肺内播散形成多发（结节、实变、空洞）或弥漫粟粒/间质型，可累及中枢系统并发隐球菌脑炎。3、症状：免疫正常宿主发病率越来越高，临床表现各异，大部分患者感染隐球菌无明显呼吸道症状或症状轻微，少部分表现为急性下呼吸道感染症状，免疫缺陷患者则可能表现为重症肺炎伴呼吸衰竭。部分患者以胸痛就诊。4、实验室：血象一般正常，少数可出现白细胞升高；G及GM试验阴性；隐球菌荚膜多糖抗原试验阳性（特异性高，敏感性各异）常提示诊断。5、分布：病灶分布多位于胸膜下，可紧贴胸膜，也可与胸膜邻近，病灶长轴与胸膜平行。（划重点，分布特点非常重要）6、支气管和血管：支气管通畅或进入后堵塞，增强可见血管造影征或血管影消失。7、强化：增强强化程度各异，从轻度到中度强化均可。明显/显著强化相对少见。8、晕征：病变早期可出现磨玻璃晕征，为周围炎性渗出或肺间质受累。9、坏死：可无坏死，也可凝固性坏死，出现空洞，空洞可规则光整呈类圆形，也可以为不规则厚壁，或出现“*脸征”。10、“葫芦兄弟”：邻近胸膜多发结节，形态密度类似，可簇状分布，较少多形性，没有新旧不等。11、收缩力：张力往往较低，少数较明显且伴有胸膜牵拉。12、少见征象：少见胸水、树芽征、液化坏死、明显钙化、空气新月征、腺泡结节。
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提供：医院傅昌瑜
整理：刘艳萍
审核：徐晓
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