专家简介：张萌涛，硕士，副主任医师，医院一病区副主任，从事临床结核病专业15年，擅长各型结核病（成人、儿童、妇科结核）及合并症、耐药、空洞肺结核的诊断及治疗，熟练操作气管镜及镜下治疗。
简要病史M，56岁
主诉：咳嗽、咳痰1月，发热半月。
现病史：1月前无明显诱因出现咳嗽，少量白色粘痰，量少不易咳出。伴有轻度气短不适，可耐受。未予重视，自服抗感染药物效不佳。半月前出现发热，全天无规律，最高体温41℃，发热前无寒战，无皮疹，无四肢关节疼痛。遂就诊于外院。否认乙肝，丙肝，结核等传染病史，常有饮酒，半斤/次。
阳性体征：慢性病容，颈部淋巴结可触及肿大，双肺呼吸音粗，肝脾肋下可触及。
初次就诊外院化验检查结果
血常规示：白细胞3.7*10E9，红细胞3.75*10E12；
PPD阴性，复查一次阴性；
结核抗体阴性；
T-SPOT阳性；
痰找抗酸杆菌1次1+；
B超提示:肝大，脾大，少量心包积液。
肿瘤检查：CEA、AFP、CA、CA50、NSE、CYFRA、SCCA(鳞状细胞癌相关抗原)正常。
Fer（铁蛋白）.6（参考范围25-ng/ml）
纤支镜检查提示：右肺中间段支气管粘膜充血，下叶背段支气管粘膜充血，官腔扭曲，镜子不能通过；
右肺下叶背段活检结果提示：小块支气管粘膜慢性炎伴局部区小片上皮磷化。
第二家外院化验检查结果
EBUS检查纤支镜刷检结果示：支气管粘膜少量坏死细胞以及个别异型细胞。
淋巴结活检结果示：纵膈4R以及7R淋巴结活检结果示：炎性渗出物，淋巴组织部分细胞挤压变形。
医院即我院化验结果
患者痰涂片阳性，为求进一步诊治遂来我院。
入院给予抗结核、抗感染以及对症支持治疗，患者入院仍间断高热，最高体温41℃，全天发热，应用激素后体温可降至正常。
痰找抗酸杆菌7次阴性，痰TB-PCR、TB-RNA阴性
血常规示：白细胞4.1*10E9，红细胞3.17*10E12，血小板92*10E9，Hb92g/L
肾功能正常；
肝功胆红素轻度增高，转氨酶正常，白蛋白28g；
自身抗体抗dS-DNA阳性。
真菌-D-葡聚糖阴性；
肿瘤四项正常；
行肝穿刺活检结果一次示：小块肝组织慢性炎伴大量淋巴细胞浸润。
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重庆医科大学附一院---王璞
中老年男性，慢性起病，呼吸道症状为主，近半月发热，高热和超高热。血常规提示轻度-中度贫血，肝功能提示低蛋白血症，胸部CT主要表现为纵隔淋巴结肿大，右侧明显，密度较均匀。肝脾肿大。EBUS病检见大量淋巴细胞浸润。曾找到抗酸杆菌一次阳性，以后多次均为阴性。诊断考虑：1，淋巴瘤：长时间发热，且高热为主，无明显规律，贫血，白蛋白低，肝脾肿大，活检病理提示有大量淋巴细胞浸润。不支持点是找到一次抗酸杆菌，但一次痰抗酸杆菌阳性严格地讲不能作为诊断结核病的金标准，如为一个?，需要至少两次一个+。有可能为检验误差，为假阳性，即该结果不可采信。2，淋巴瘤合并支气管结核：痰找到抗酸菌一次（+），支气管镜下黏膜有改变，但不符合典型的支气管结核表现。3，结节病，影像改变要考虑。但超过两周的发热通常是合并感染引起，但肺部影像并不支持合并肺炎。4，荚膜组织胞浆菌病，可引起肺部斑片影、结节影，全身播散型常有发热、肝脾肿大等。临床表现与败血症相似，血培养骨髓培养可有真菌生长，其中骨髓培养阳性率更高。5，纵隔型肺癌。根据影像要考虑，但不好解释长时间高热。需要补充完善：1，胸部增强CT，淋巴瘤与淋巴结结核增强时容易发现各自特征；2，血培养；3，骨髓穿刺，并活检和骨髓培养，重点是真菌培养。
医院---李达
目前诊断：淋巴瘤？诊断依据:1.咳嗽、咳痰1个月，发热半个月，体温最高41℃，无规律，无寒战。抗感染治疗无好转，应用激素后体温可将至正常。查体：颈部淋巴结肿大。肝脾肋下可触及。2.CT:纵隔淋巴结肿大，密度尚均，右侧胸腔少量积液，局部胸膜增厚明显。肝大，脾大，腹腔淋巴结肿大？超声:肝大，脾大，少量心包积液。3.EBUS纵隔淋巴结活检:炎性渗出物，淋巴组织部分细胞挤压变形。肝穿刺:小块肝组织慢性炎伴大量淋巴细胞浸润。4.铁蛋白.6ng/ml。5.痰TB-PCR阴性，TB-RNA阴性。进一步处置：强化CT，颈部肿大淋巴结活检，脾穿刺，查骨髓象。
医院---马志明
一、临床特征：1、中年男性，咳嗽咳痰1月伴发热半月，抗炎治疗疗效不佳。2、既往有饮酒史，无结核及病*性肝炎等慢性病史。3、慢性病容，颈部淋巴结肿大。二、主要实验室及其它检查：1、血常规未见明显异常。IGRAs阳性，痰AFB（+）。腹部B超示肝大、脾大，少量心包积液。AFP及其它肿瘤标记物未见明显异常。铁蛋白显著升高。支气管镜示右中间支气管充血、下叶背段充血、扭曲及狭窄。医院背段活检病理提示支气管粘膜上皮炎症，个别鳞状上皮化生，坏死细胞及少量异型细胞。4、7组纵隔淋巴结EBUS-TBNA示淋巴组织受压变形。肝穿刺活检示大量淋巴细胞浸润。三、影像学表现：资料不多，没有增强CT。双肺支气管血管束稍增粗，小叶内及小叶间隔增厚（网格影)。纵隔窗可见2、4、7组纵隔淋巴结肿大，支气管受压明显。肝、脾肿大。四、诊断与鉴别诊断：本例可能不能用一元论来解释，感染只是继发，冰山上的一个小角？本例急性病程、咳嗽咳痰伴发热、痰AFB阳性、颈部及纵隔淋巴结肿大、双肺网格状阴影、支气管粘膜慢性炎症、鳞化及发现少量异型细胞、肝穿刺组织大量淋巴细胞浸润，提示是一个累及多脏器的淋巴组织增生性疾病。1、淋巴瘤？同意大家观点，放到第一位。淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤。建议淋巴结活检及骨髓穿刺等检查。2、白血病：急、慢性淋巴细胞白血病？有贫血、继发感染、淋巴结及肝睥肿大等症状与体征，建议骨穿、淋巴结活检确诊。3、Castlemandisease？是一种特殊类型的淋巴结增生，CD巨大淋巴结增生最常发生于纵隔淋巴结，也可见于肺门淋巴结及颈部、腋窝、肠系膜、阔韧带和腹膜后淋巴结。淋巴结活检有助于诊断。4、继发分枝杆菌感染：结核？NTM？继发奴卡菌感染待排。5、血管免疫母细胞性淋巴结病（angioimmunoblasticlymphadenopathy）又称免疫母细胞性淋巴结病（immunoblasticlymphadenopathy），多发生于中、老年人。主要表现为发热，体重减轻，全身淋巴结肿大，肝、脾肿大，皮肤斑丘疹，瘙痒，并常有多克隆性高丙种球蛋白血症和溶血性贫血。本病可能是免疫系统功能障碍引起的克隆性淋巴细胞增生，在此基础上出现恶性细胞株大量增生，发展成为恶性淋巴瘤。
医院---罗志兵
从纵膈淋巴结及全身多发淋巴结肿大来看，需要考虑的疾病有淋巴结结核，淋巴瘤，结节病，多中心Castleman病；SLE也可以引起纵膈淋巴结肿大，DS-DNA阳性，也需要鉴别。多中心Castleman病多合并肺部LIP样改变，该患者无，可能性小。该患者结节病难以排除，感觉这例患者为非对称性肺门淋巴结肿大，而且结节病高热少见。患者高热，多发淋巴结肿大，肝脾肿大，这些都支持淋巴瘤诊断，但有疑问的地方在于纵膈淋巴结未见明显融合，前纵膈未见淋巴结肿大。患者痰找TB阳性，Tspot阳性，高热无寒战，支气管镜见支气管粘膜充血，结核好发部位背段管腔扭曲，一元论考虑背段支气管结核并淋巴结结核。如果是二元论考虑结核+淋巴瘤。明确诊断还需进一步查增强CT，淋巴结活检等，需进一步查ENA，ANA排除SLE。
医院---*海
病史特点：1.56岁男性，2.有咳嗽，咳痰，发热表现，发热无规律性，最高体温达41℃，抗炎治疗效果不佳，应用激素治疗体温可正常，无皮疹，关节痛表现。3.既往无特殊病史。4.体检：颈部淋巴结可触及肿大，肝脾肋下可触及，5.辅检：医院：PPD，结核抗体阴性，T－SPOT阳性，痰找抗酸杆菌一次阳性，肿瘤标记物阴性，铁蛋白明显升高，B超提示肝脾肿大，纤支镜提示右肺中间段，下叶背段支气管粘膜充血，活检提示小块支气管粘膜慢性炎症伴局部小片上皮鳞化，医院EBUS检查支气管粘膜少量坏死细胞及个别异型细胞，淋巴结活检示炎性渗出物，淋巴组织部分细胞挤压变形，医院痰结核菌检查阴性，血常规轻度贫血及血小板减少，肝穿结果示小块肝组织慢性炎伴大量淋巴细胞浸润，6.影像学：纵隔多组淋巴结肿大，未见明显融合，与周围组织间隙尚存在，肝脾肿大。结合患者有发热表现，抗炎无效，激素有效，肝脾肿大，多系统受累，影像学示纵膈多组淋巴结肿大，首先要考虑淋巴瘤可能，但纵膈淋巴结不融合似不支持，需与Castleman病，结节病，淋巴结核相鉴别，但结节病少见如此高热表现，淋巴结核多有中心坏死特点，但无增强结果，不好判断，且淋巴结活检不支持。
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