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值得收藏！说起冠心病，很多人是从稳定型心绞痛这个概念开始学习的。作为冠心病患者最典型的临床症状，稳定型心绞痛提供了一个认识冠心病的基础范本。同时，也由于其典型的特点，稳定型心绞痛为其他症状的问诊奠定了基础。然而，临床上诸多冠心病患者的表现，并不符合教科书所描述的稳定型心绞痛表现。随着医学技术的发展，稳定型心绞痛的评估手段和治疗方法也不断进展。今天，我们从几个问题出发，再复习一下这个诊断学上的基础概念。什么是稳定型心绞痛？从一个老人的故事说起说起稳定型心绞痛，很容易让人想起教科书上的一张经典图片（见图1），这张图形象地概括了稳定型心绞痛的几大特点：在一个风雪交加的夜晚（诱因之一：寒冷），一位老人在饭店享用完晚餐后（诱因之二：饱餐），提着行李箱走出饭店（诱因之三：用力），刚走到门口，突然感觉胸前（最常见部位：胸骨中上段之后、心前区）疼痛不已，似有巨石压于胸前（疼痛性质：压榨性或窒息感），左上肢也感觉麻木无力（放射痛常见部位：左肩胛、左上肢），以至手上的行李掉落在地。图片所反映的内容到此结束了，不过我们可以想象一番，把故事说得长一些。老人立即停止了脚步，取出口袋中常备的硝酸甘油（我们想象在老人所处的时代已经有硝酸甘油），含于舌下，数分钟后疼痛才逐渐缓解（持续时间：数分钟；缓解方式：休息及服用硝酸甘油）。图1稳定型心绞痛的典型表现在老人所处的时代，也许还没有成熟的影像技术，没有冠脉造影，没有介入治疗，老人一直靠硝酸甘油缓解频繁发作的症状，症状逐渐加重，发作频率越来越多，持续时间越来越长，稳定型心绞痛变成恶化劳力型心绞痛，硝酸甘油的效果开始打折扣，直到有一天，它不再起作用……稳定型心绞痛，如何评估？与画中老人相比，我们处于一个幸运的时代，随着医学技术的发展，我们对疾病的认识少了一些猜想，少了一些经验主义，多了一些验证的手段。稳定型心绞痛患者发作时间短，疼痛缓解后表现和正常人无异，因此心肌标记物和普通心电图检查常常难以找到诊断的线索，需要负荷状态下的影像学检查进行评估。表1稳定型心绞痛常用检查手段检查分类检查要求敏感性特异性冠心病的高危表现运动心电图需要在脚踏车上做运动；要求患者检查前的基础心电图容易判读（如无左束支传导阻滞、无明显ST-T改变等）。0..62在低运动负荷情况下ST段压低＞0.2mv；出现ST段抬高、室速或室颤。负荷心脏超声需要进行运动负荷或药物负荷；对于图像质量较差者，可能需要应用造影剂提高图像质量。0..82左室射血分数（LVEF）下降超过10%或出现左室扩张；在多个冠脉供血区域出现节段性室壁运动异常；负荷试验前存在左室功能障碍。心肌灌注显像需要进行运动负荷或药物负荷；与其他无创性检查相比具有更高的射线暴露量。0..70左室射血分数（LVEF）下降超过10%或出现左室扩张；心肌充盈缺损＞10%；负荷试验前存在左室功能障碍。冠脉CT成像需要服用β受体阻滞剂减慢心率或硝酸酯类扩张冠脉；肾功能不全患者具有一定的风险。0..78左主干狭窄≥50%；其余血管狭≥70%。冠脉造影属于有创性操作，具有出血风险；肾功能不全患者具有一定的风险。无相关数据无相关数据左主干狭窄≥50%；其余血管狭≥70%。除了硝酸甘油，稳定型心绞痛还能用什么？说到缓解心绞痛的治疗方案，许多人第一反应就是硝酸甘油或者速效救心丸。尽管常用，但这两个药物均为缓解心绞痛症状的药物，属于“治已病”的范畴；如何做到“治未病”，长期缓解心绞痛，甚至预防心绞痛的复发，才是更优的治疗方案。除了硝酸甘油，稳定型心绞痛还能用什么？表2抗心绞痛治疗常用药物药物分类适应证相对或绝对禁忌证药物副作用β受体阻滞剂除非存在禁忌证或者患者不耐受，否则β受体阻滞剂应作为抗心绞痛治疗的一线药物；既往存在心肌梗死或左室功能减低的患者；有心动过速病史的患者；合并高血压的患者。严重心动过缓或高度房室传导阻滞，未植入起搏器；严重的气道高反应性疾病（支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病）；严重抑郁；血管痉挛性心绞痛；糖尿病患者出现低血糖发作。心动过缓或房室传导阻滞；支气管痉挛；乏力、嗜睡；抑郁；性功能障碍；掩盖低血糖症状；血管收缩；雷诺现象。二氢吡啶类钙离子拮抗剂常与β受体阻滞剂联用作为一线药物；合并高血压的患者；合并雷诺现象的患者。低血压；严重主动脉瓣狭窄或心力衰竭；不要应用短效硝苯地平。下肢水肿；低血压；便秘；头痛或眩晕；面色潮红或心悸；心动过缓或房室传导阻滞；齿龈增生。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂心房颤动伴快速心室率；室上性心动过速；跛行。严重心动过缓或高度房室传导阻滞，未植入起搏器；与β受体阻滞剂合用需谨慎；左室收缩功能障碍。硝酸酯类药物短效硝酸酯类药物常用于心绞痛急性发作时或在运动前服用，预防运动时心绞痛发作；长效硝酸酯类药物常作为二线治疗方案，常与β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂联用。严重主动脉瓣狭窄；肥厚梗阻型心肌病；与磷酸二酯酶5抑制剂合用。头痛；面部潮红；低血压；药物不耐受。尼可地尔尤其适用于如下情况：心动过缓；支气管哮喘/严重COPD;慢性肾脏病；外周动脉疾病。心动过速；低血压；与阿司匹林合用时警惕消化道出血风险。头痛、头晕；恶心、呕吐；颜面潮红。雷诺嗪难治性心绞痛的二线治疗药物；适用于心率及血压偏低，难以耐受其他药物的患者；2型糖尿病。严重肝肾功能不全；QT间期延长；合用某些抗心律失常药物。恶心或便秘；眩晕；QT间期延长。伊伐布雷定尤其适用于如下情况：心力衰竭或左室收缩功能不全（心率≥70次/分）；低血压；支气管哮喘/严重COPD;外周动脉疾病。心房颤动；心动过缓；与非二氢吡啶类CCB合用。心动过缓。对于一些心绞痛发作频繁或者单用药物效果不佳的患者，还可以考虑两种或两种以上药物联合治疗。就像我们熟知的降压联用方案的多边形一样，抗心绞痛药物联用的推荐也可以绘制成一个便于理解和记忆的多边形（见图2）。图2抗心绞痛药物联用的推荐（绿线代表有用的联用方案；红线代表不推荐联用；蓝色实线代表可能的联用方案；蓝色虚线代表相同的药物作用）参考文献：[1]JoshiPH,deLemosJA.DiagnosisandManagementofStableAngina:AReview.JAMA.;(17):-.[2]WaltersMA.ManagementofChronicStableAngina.CritCareNursClinNorthAm.;29(4):-.[3]FarmakisD,AndrikopoulosG,GiamouzisG,GiannakoulasG,PoulimenosL,SkalidisE,VlachopoulosC,ParissisJ.PracticalRe