中华儿科杂志年4月第52卷第4期
婴幼儿时期是一个特殊的生长发育阶段。近年来的研究表明，有些特殊类型的弥漫性肺实质疾病／肺间质疾病(diffuseparenchymalungdisease／interstitiallungdisease．DPLD／ILD)仅存在于婴幼儿时期，而且其临床、影像、病理具有一定特征。需要早期识别、早期诊断和及时治疗，现就婴幼儿时期特有的ILD叙述如下，旨在提高我国儿科医师对这些疾病的认识。
目前国际儿童DPLD／ILD研究专业团体对婴幼儿DPLD／ILD的分类方法进行了修订。Deutsch等通过对至年来自北美11个儿科研究中心的99例具有肺活检资料的婴幼儿时期特有的ILD进行分析，将其分为：(1)弥漫性肺发育障碍(diffusedevelopmentaldisorders)，(2)肺泡生长异常(alveolargrowthabnormalities，AGA)，(3)肺表面活性物质代谢缺陷，(4)未知原因的特殊类型(specificconditionsofunknownorpoorlyunderstoodetiology)。目前该分类方法被国外越来越多的学者认可，相信随着对这类疾病的研究深入、经验积累，其疾病谱会进一步拓展，分类也会不断完善。在本期刊出的综述文章“基因缺陷引起的婴幼儿肺间质疾病”中对肺表面活性物质代谢缺陷一病已有阐述，以下将对其他几种疾病进行讨论。
弥漫性肺发育障碍
1．分类：该组疾病目前分3类，即肺腺泡发育不良(acinardysplasia)、先天性肺泡发育不良(congenitalalveolardysplasia，CAD)、肺泡毛细血管发育不良伴肺静脉错位(alveolarcapillarydysplasiawithmisalignmentofpulmonaryveins，ACD／MPV。
2．发病机制和病理特征：这些疾病是由于胚胎期肺脏早期发育异常所形成。肺腺泡发育不良是在妊娠第6～16周腺泡期肺发育障碍所致，组织学上类似假腺体形成阶段的肺脏，可见细支气管，但几乎不见囊泡及肺泡；CAD是在妊娠第16～26周肺小管期发育障碍所致，组织学上类似管道形成阶段的肺脏，表现为肺泡化不全，即次级隔形成不良，肺间质疏松伴肺毛细血管发育不良；在ACD／MPV中，肺小叶结构及肺血管异常同时存在，前者表现为肺小叶结构简单化，如肺泡增大、肺毛细血管稀疏且远离肺泡上皮细胞等，后者表现为肺小动脉中膜肥厚、小叶中央微动脉管壁肌化，肺静脉及其分支扩张、充血且与动脉错位伴行，此外约1／3患儿合并肺淋巴管扩张。80％以上的ACD／MPV患儿合并肺外其他的先天畸形，心血管系统(主动脉缩窄、间隔缺损)、消化系统(肠旋转不良、胆囊缺损)及泌尿生殖系统(膀胱发育不良或缺如)。畸形是较为常见的类型，病例报道数超过例，其中10％的患儿有家族史。尽管目前在腺泡发育异常和CAD的患儿中尚未发现基因异常的表现，但在部分ACD／MPV病例中已发现FOXF1基因突变以及染色体16q24.1的微缺失，提示基因检测在这些患儿的诊断上有一定意义。
3．临床和胸部影像学表现：该组疾病多于生后即刻或者生后48h内起病，表现为进行性呼吸困难、紫绀，并在数天内即可发生严重的肺动脉高压。胸部X线表现为肺含气量减少，两肺弥漫性密度增高影，类似于早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)的改变，如果同时合并有肺动脉高压，胸部X线可表现为肺充血、肺动脉干扩张。
4．诊断和治疗：足月儿生后出现类似早产儿RDS的临床及胸部X线表现，之后很快出现肺动脉高压的表现，应考虑此诊断。呼吸支持治疗，包括机械通气、一氧化氮吸入以及体外膜肺治疗等措施均难以奏效，肺移植是唯一根治的方法。该组疾病预后差，绝大多数患儿于生后1个月内死亡。
肺泡生长异常1．病因和发病机制：AGA是婴幼儿DPLD／ILD最常见的病因(43％)。患儿胚胎早期肺发育形成正常，但由于产前或产后因素的影响，导致以后肺泡生长异常。如胎儿期的胸腔占位性病变、羊水过少、某些神经肌肉疾病；出生后与肺成熟度有关的慢性肺疾病(支气管肺发育不良、足月儿的慢性肺疾病)；与染色体相关的结构性肺异常(21—三体综合征)；与先天性心脏病(染色体正常)相关的结构性肺异常。
2．病理特征：AGA的病理学特征为肺泡化异常，肺泡体积增大、肺小叶结构简单化、肺泡隔缺失为其特征性表现，严重时可为囊性改变伴不同程度的肺间质纤维化。
3．临床和胸部影像学表现：一般AGA患儿在新生儿期出现不同程度的呼吸困难，但因病因繁杂，其临床表型差异较大。呼吸道症状的轻重与肺泡生长异常严重程度及新生肺泡形成能力密切相关。影像学上，AGA缺乏特异性表现，但一些病例具有一定特征性，如21一三体综合征相关的肺泡生长异常，其胸部CT上特征性的表现为胸膜下多发囊肿；支气管肺发育不良典型的影像学改变为毛玻璃样影和多发囊状影；X染色体连锁的细丝蛋白A(FLNA)基因突变患儿的影像学特点为肺过度膨胀，肺野透亮度明显增强，全肺血管纤细，类似于儿童先天性肺叶性气肿和成人的严重肺气肿，还可合并脑灰质异位症(典型的灰质结节位于脑室周围)、骨骼发育不良、Ehlers-danlos综合征和心血管畸形。
4．诊断和治疗：临床上，对于有呼吸困难、但原因不明的小婴儿，需进行该病相关因素的评估，必要时可行胸部CT、染色体、心脏彩超或肺活检等检查协助诊断。该病目前尚无特异性治疗手段，以对症治疗和呼吸支持为主，其预后与肺泡生长异常严重程度及新生肺泡形成能力密切相关，病死率高达34％。
未知原因的特殊类型(一)肺间质糖原累积症(pulmonaryInterstitialglycogenosis，PIG)
1．病因和病理：PIG既往称之为婴儿细胞性间质性肺炎(infantilecellularinterstitialpneumonia，ICIP)或组织细胞样肺炎(histiocytoidpneumonia)，是一种特发性的婴幼儿ILD，原因至今不明。其病理特征为肺间质内见大量含糖原的未分化间质细胞，无炎症及纤维化，免疫组化显示，该间质细胞Vimentin染色阳性，电镜下可见单一含糖原的颗粒，无其他细胞器。目前PIG分为2种类型：弥漫型和斑片型，后者与肺发育异常相关，而且在临床上更常见。
2．临床和影像学表现：Canakis等在2年首次报道了7例PIG患儿，通常生后数小时发病，发病年龄一般小于6个月，临床主要表现为呼吸困难和低氧血症，类似于RDS的表现，但是大部分患儿接受外源性表面活性物质治疗，临床症状无明显改善。PIG的影像学表现多样化且元特异性，胸部X线主要表现为肺过度充气伴弥漫性肺间质浸润影；弥漫型PIG的胸部CT的主要表现为磨玻璃样阴影、小叶间隔增厚及网状阴影，病变以胸膜下为主；斑片型PIG(特别是与肺发育异常相关的)胸部CT除上述表现外，有时可见多个散在的小囊腔。
3．诊断和治疗：目前PIG的诊断主要依靠病理，由于大部分婴幼儿DPLD／ILD病例未行肺活检，因此PIG的发病率可能要比报道的数据高。轻症的PIG患儿不需要特殊治疗，糖皮质激素治疗对重症患儿有效，这可能与糖皮质激素能加快肺的成熟有关，而不是因为糖皮质激素抑制了炎症反应。该病预后较好，但是有报道合并肺动脉高压和肺发育异常的PIG患儿死亡的病例，斑片型PIG可能是新生儿慢性肺部疾病急性加重的因素之一。
(二)婴儿神经内分泌细胞增生症(neuroendocrinecellHyperplasiaofinfancy，NEHI)
1．病因和病理：5年Deterding等首次报道此病，该病病因未明，可能与先天性遗传所致的气道发育异常或后天性的气道损伤、病*感染、慢性缺氧、环境因素等相关。该病患者肺活检HE染色通常无明显异常，一些非特异性的气道改变包括：与气道相关的淋巴组织轻度增生、呼吸道上皮细胞及平滑肌轻度增生、细支气管中透明细胞增多。应用免疫组化方法发现，在细支气管上免疫组化抗体蛙皮素阳性的神经内分泌细胞增多。
2．临床和影像学表现：该病患儿出生后一般无异常表现，通常于数月龄时起病，继发于一次普通病*性呼吸道感染而出现症状，表现为持续性气促、呼吸困难、低氧血症，伴肺部爆裂音，无明显咳嗽、喘息。胸部X线表现为肺过度充气伴肺门区斑片状密度增高影，胸部CT特征性表现为在右肺中叶、左肺上叶舌段磨玻璃阴影以及下叶的空气滞留征。
3．诊断和治疗：最初NEHI的诊断包括临床表现、胸部CT表现，以及肺活检的特殊免疫组化检测，即在细支气管上蛙皮素阳性的神经内分泌细胞增多。传统的组织学诊断标准包括：(1)切片中至少75％气道可见神经内分泌细胞，(2)在每个气道上神经内分泌细胞占上皮细胞比例至少10％，(3)可见较多的神经上皮小体，(4)排除其他气道及肺间质性疾病。近来，国外学者在基于对肺部组织病理学资料与临床和影像特征的诊断相关性研究的基础上，认为HRCT诊断NEHI的敏感性和特异性分别为78％和％，提出根据患儿的临床表现及典型胸部HRCT影像特征可做出NEHI的诊断，不需进行肺活检。治疗上以氧疗、防治感染等治疗为主，糖皮质激素疗效不佳。相对而言NEHI是一个良性的过程，大多数患儿随年龄增长病情好转，也有部分患儿的症状持续到青春期。目前尚无死亡病例报道。尽管现阶段我国儿科医生对上述这些疾病的认识还很不足，临床研究也刚刚起步，诊断的病例十分有限，但只要我们意识到自己的差距，加强