疑难气管隆凸疾病仍然是目前胸外科领域面临的巨大难题，包括长段气管肿瘤的切除重建、良恶性疾病造成的气管狭窄（特发性声门下狭窄、插管后气管狭窄、结核性气管狭窄）、喉气管狭窄、气管食管瘘（良性或恶性）、气管软化、隆凸部位的气管肿瘤或累及气管的非小细胞肺癌等，这些疑难气管或隆凸疾病需要根据受累气管的程度和范围，个体化设计手术方案才能提供有效治疗。
本期外科创新沙龙医院胸外科姜格宁教授，与大家分享他们在疑难气管隆凸切除重建方面的多项首创技术与治疗经验。
外科创新沙龙·第四期
创新
手术一
新型隆凸重建手术
临床问题
常规隆凸切除重建方法包括Barclay重建、Grillo重建、Eschapasse重建，其手术切除范围大，吻合口张力较大，手术操作技术要求高，围术期死亡率及并发症发生率高，关键问题在于传统的手术方式采用气管、左主支气管、右主支气管三个断端行对端吻合，此类吻合的吻合口张力较大，术后容易出现吻合口狭窄、吻合口裂开等并发症。目前，缺乏有效且较为简化的手术方式治疗隆凸疾病，在不增加吻合口张力的条件下寻求达到无瘤切缘的方法是临床需要解决的难题之一。
图1~2传统的隆凸切除重建方法
解决方法
我们采用隆凸局部切除的方式，在保障切缘阴性的前提下，设计了新型个体化隆凸重建手术，取得较好效果。该技术采用楔形切除病变隆凸，并对两切缘直接缝合，避免了过度的游离气管、主支气管周围组织，并避免了气管、支气管之间的端-端或端-侧吻合及其可能引起的吻合口裂开、狭窄等并发症，患者术后肺功能基本没有受到影响。
实施成果
该联合技术系国际首创，得到国际同行的认可，文章发表在胸外科顶级杂志《胸外科年鉴》（AnnThoracSurg）。目前该术式已开展5例，系全球例数最多。
DongXie,JiaanDing,XiaoZhou.SimplifiedCarinalWedgeResectionandReconstruction.AnnThoracSurg,,98:-3.（SCIIF3.）
案例分享
1
术前气管镜提示隆凸肿瘤
2
隆凸嵴位置肿瘤采用隆凸下移重建（已被国外经典胸外科专著引用），简化操作、减少吻合口张力，降低并发症和死亡率
3
术后重建的隆凸
创新
手术二
自体带蒂胸大肌肌皮瓣移植和气管节段切除治疗长节段气管肿瘤
临床问题
气管长段肿瘤需要切除重建，但切除长度过长时，单纯气管节段切除无法保障切缘阴性与无张力吻合。
解决方法
我们采用气管节段切除结合部分后壁膜部切除，后壁膜部采用自体带蒂胸大肌肌皮瓣移植进行修补。
图3气管节段切除联合自体带蒂胸大肌肌皮瓣移植
实施成果
该联合技术系国际首创，文章发表在胸外科顶级杂志AnnThoracSurg。
BoxiongXie,WenxinHe,DongXie,GeningJiang.ANovelTechniquetoIncreasetheLengthofTrachealResectionbyAddinganAutologousPedicledPectoralisMajorMyocutaneousFlapTransposition.AnnThoracSurg,,98:–8.（SCIIF3.）
创新
手术三
自体支气管瓣翻瓣修补气管成形术
临床问题
非小细胞肺癌累及下端气管是临床治疗难点，此类患者既往是手术切除的禁忌。
解决方法
为解决这一临床难题，我们创造性地在需要行部分气管侧壁切除时，应用自体支气管瓣翻转吻合于气管侧壁。
图4~5部分气管侧壁切除后将自体支气管瓣翻转吻合于气管侧壁
图6不同部位肿瘤切除后的气管-支气管吻合方式
该术式的优势在于：①避免气管支气管端-端吻合的条件下切除长度大于4cm的气管或支气管，同时最大程度保留患者肺功能；②与自体组织血管瓣不同，支气管翻瓣具备气管所需要的所有生理特性，且其吻合口发生裂开、狭窄、排斥等严重并发症的可能性与带蒂肌瓣、肌皮瓣、人造材料等相比大为降低；③简化了手术操作，手术死亡率及长期生存率较传统术式均有优势。
实施成果
该技术系国内首创，达到国际先进水平，2篇研究发表在顶级胸外科杂志上，已开展相关手术60余例，为全球报道最多数量。目前该技术已相当成熟，术后患者并发症少，在胸外科的临床工作中得到大量应用，使得一些原本不能手术的患者得到根治性手术治疗。
①Wen-xinHe,Bing-qiangHan,MingLiu,etal.Tracheobronchialreconstructionswithbronchoplasticclosure:Analternativemethodintreatmentofbronchogeniccarcinomainvolvingthecarinaortracheobronchialangle.JThoracCardiovascSurg,,:-24.（SCIIF4.）
②ChenQK,JiangG,DingJ,etal.ReconstructionoftheLowerTracheaUsingaPedicledAutologousBronchialFlap.AnnThoracSurg,,89:e29-30.（SCIIF3.）
③杨浩贤,丁嘉安,姜格宁,等.局部晚期非小细胞肺癌气管隆凸切除气道重建的临床分析.中国胸心血管外科临床杂志,,16(1):10-13.
④陈乾坤,姜格宁,丁嘉安,等.气管袖式全肺切除治疗中央型支气管肺癌.中华胸心血管外科杂志,,28(3):-.
创新
手术四
隆凸部位的复杂气管支架的设计与植入
临床问题
气管内外良恶性肿瘤以及其他多种原因造成气管狭窄是临床危重病症，容易导致患者窒息死亡。气管内金属支架或T型管支架置入，可以快速、安全、有效地缓解致命的气管梗阻，改善通气，同时辅以放、化疗可显著改善患者的生存质量，延长生存期。
但是隆凸部位由于“Y”形解剖结构的特殊性，导致支架置入较困难。
解决方法
医院胸外科从年起，利用自主研制的NiTi记忆合金气管支架，在国内率先开展气管支架植入治疗良恶性气管狭窄，获得很好的临床效果，相关临床成果获国家新型专利以及上海市科技成果三等奖。
此外，为克服隆凸部位支架置入的困难，我们根据隆凸部位的三维结构，研制出新型的L型支架和Y型气管隆凸支架。
图7适应隆凸部位的Y型支架
图8~9适应隆凸部位的Y型支架植入后效果
实施成果
该L型支架和Y型支架可用于隆凸部的瘘或癌肿的内支撑，相关文章发表在AnnThoracSurg，得到国内外同行的认可。临床实践证明，此类支架可以安全、有效地解决因各种压迫因素引起的隆凸部气道狭窄难题。
①适应隆凸部结构的气管支架，年新型实用专利，专利号ZL
②ChangChen,SenJiang.ANovelAnatomy-ConformingMetallicStentforTracheobronchialStenosis.AnnThoracSurg,,85:-4.（SCIIF3.）
③丁嘉安,姜格宁,周晓,阙霞萍,谢秀华,王丙森.气管内置钛镍记忆合金支架的动物实验研究[J].上海生物医学工程,,(2):26-28.
④姜格宁,丁嘉安,童稳圃,王律,杨健.气管内支架治疗气管良性狭窄11例[J].中华胸心血管外科杂志,,(6).-.
⑤姜格宁,丁嘉安.气管内支架置放术[J].中华胸心血管外科杂志,,16(2):-.
创新
手术五
自体带蒂胸锁乳突肌肌皮瓣修补复杂气管食管瘘
临床问题
巨大气管食管瘘病例中，由于瘘口巨大，需要长节段气管节段切除，通常气管膜部因张力大而难于直接吻合。
解决方法
我们首先游离并切除瘘口，食管瘘口直接缝补，气管瘘口采用气管节段切除，软骨部直接端-端吻合，膜部由于张力大，使用自体带蒂胸锁乳突肌肌皮瓣修补气管膜部，同时肌皮瓣将修补后的食管瘘口和气管分隔；最后使用MontgomeryT型管，减少气管吻合张力大带来瘘的风险，减少气管吻合后再狭窄的风险，恢复了患者的发声功能。
图10自体带蒂胸锁乳突肌肌皮瓣修补复杂气管食管瘘
作者
姜格宁谢冬*威（医院胸外科）
编辑
豆豆（中国医学论坛报）
附：作者简介
姜格宁，主任医师，教授，博士生导师。同济大学附属医院胸外科主任，同济大学医学院外科学系副主任。英国皇家外科学院院士，享受国务院特殊津贴，原卫生部（现卫生计生委）有突出贡献中青年专家。
现任国家卫生计生委内镜专业技术考评委员会心胸外科专家委员会副主席，卫生计生委临床路径技术审核专家委员会专家，中华医学会胸心血管外科学会常委、中华医学会器官移植学会委员、中华医学会胸心血管外科学会肺癌学组组长，中国医师协会胸外科分会常委兼胸腔镜学会及肺癌学会副主任，上海市医学会胸外科分会主任委员，上海市器官移植学会委员，中国医学促进会胸外科分会副主任委员，中国医师协会内镜医师分会第一届胸腔镜专业委员会常务委员。
主持多项国家自然基金、上海市科委等资助课题项目，发表论文余篇，参编书籍20余部，担任《中华胸心血管外科杂志》副总编辑，《中华实验外科杂志》特邀编辑，《中华结核和呼吸疾病杂志》特邀审稿委员，《中华器官移植杂志》、《中国胸心血管外科临床杂志》、《中华肿瘤防治杂志》、《中华外科杂志》等杂志编委。
往期回顾
第一期
肝癌切除，如何减少术中“流血事件”？
第二期
胸顶胸膜三角瓣——让患者术后有“瘘”也难“漏”
第三期
看泌尿外科医生如何玩转脂肪，打造手术“秘密武器”
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇