新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。多学科讨论可以整合内科、外科及放疗科等多学科资源，为患者拟定更加合理的治疗策略。由拓麦平台承办的网络会议肺同凡响-MDT云讲堂如期举行。会议邀请了广州医院梁文华教授、医院尤长宣教授、广州医院林心情教授、医院刘克*教授共同相聚云端，进行MDT讨论。
带队教授：
梁文华教授
广州医院
尤长宣教授
医院
林心情教授
广州医院
刘克*教授
医院
病例一
林心情教授
案例：肺鳞癌一线化疗联合PD1病例分享
讲者：广州医院，林心情
病例详情
病史介绍
患者男性，57岁；
既往史：平素健康状况好；4年前因胃肠息肉镜胃肠镜行息肉切除，术后恢复良好；
主诉：因“咳嗽、咳痰，痰液色白，痰液量少，难以咳出，伴有活动后气促，并伴有腹胀50余天”入院。
现病史
50余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液色白，痰液量少，难以咳出，伴有活动后气促并伴有腹胀。-11-12于当地行胸部CT示：右肺门占位；增强CT示：右肺上叶炎症；右肺门占位，纵隔及腹膜后淋巴结肿大，未行治疗，到广医二院，行气管镜活检为进一步治疗遂就诊；起病以来，无咯血，无发热，患者精神、胃纳可，睡眠差，大小便次频，体重下降约10公斤。
辅助检查
-11-12于当地行胸部CT示：右肺门占位；增强CT示：右肺上叶炎症；右肺门占位，纵隔及腹膜后淋巴结肿大。
神经元特异性烯醇化酶27.37ng/ml，癌胚抗原35.11ng/ml；糖类抗原.42.34U/ml↑，糖类抗原：33.67U/ml↑非小细胞肺癌相关抗原21.73nq/ml；鳞状上皮细胞癌抗原：2.5U/ml。
-11-19胸部CT增强：1.右肺中叶炎症；2.右主支气管外侧壁增厚，右主支气管腔内结节；3.右肺上叶尖段钙化灶；4.左肺散在小结节；5.纵隔多发肿大淋巴结并钙化；6.双肾多发囊肿。
-11-22病理检查：-11-22纤维镜支气管镜检（右上支气管）送检组织镜下见星巢团状生长大肿瘤细胞，伴大片坏死，结合免疫组化结果：符合低分化鳞癌细胞癌。免疫组化结果:P40(+)，CK5(少数细胞+)，NapsinA(-)，TTFI(少数细胞+)，K(约40%+)，ALK-P(D5F3)Ncg(-)。PD-1(肿瘤细胞-，免疫细胞)，PD-L1(22C3)(高表达，肿瘤细胞约70%+，染色强度中等)。
临床诊断
入院诊断右肺占位性质待查：右肺癌（病理待回）
修正诊断：右肺低分化鳞状细胞癌（cT2N3M0IB期）（双侧锁骨上淋巴结）PD-L%(22C-3)、TMB14.71突变/Mb(H)；POLE、TP53突变。
治疗
信迪利单抗mg+吉西他滨0mg+奈达铂mg；
治疗过程:-11-29、12-23、-01-15、02-10、03-05进行5次信迪利单抗mg+吉西他滨0mg+奈达铂mgIO+化疗新辅助4周期后评估；
-4-8PET-CT：
1.右上肺癌治疗后复查：右上肺尖段支气管基本通畅，右上肺阻塞性炎症基本吸收；右肺门及纵膈多发小淋巴结同前；
2.左肺多发实性小结节同前；
3.右上肺尖结节状钙化灶同前；
4.右肾囊肿；
5.右冠近段局限性钙化斑，相应管腔最窄处狭窄率小于25%；
6.左前降支近段节段性混合斑。相应管腔最窄处狭窄率约25-49%；
7.冠状动脉右优势型；
经MDT学科讨论，有手术指征，术前检查完善，患者能耐受手术，拟于-4-14行上肺叶切除术。
-4-14行“VATS上肺叶切除术”。
术后病理送检（右上肺肿物）：角化性鳞状细胞癌（中分化鳞状细胞癌）；癌组织侵犯支管壁；可见脉管内癌栓；
支气管旁淋巴结未见癌（0/3）
免疫组化(2#)：CK5/6(+)，P40(+)，ALK(D5F3)(-)，ALK(D5F3)Neg(-)，C-Met(+)，ROS1(-)；PI3K(+)
(第2、4组淋巴结)淋巴结未见癌(0/29)
(第10组淋巴结)淋巴结未见癌(0/1)。
总结
讨论
1.ORIENT-12研究为吉西他滨/铂类+PD1抗体一线治疗鳞状NSCLC患者提供新证据KEYNOTE-和ORIENT-12研究，疗效上孰优孰劣?如何选择各自优势人群?
2.如果没有N3，病灶都切掉了，能否免疫治疗?
3.如果有N3，锁骨上放疗，免疫治疗?
讨论
在免疫治疗时代，与既往束手就擒的不同之处是，通过合适的治疗方案使III期患者延长生存期，提高生存质量，为后续治疗提供可能。对于这类患者治疗方案的选择，重点在于患者基础分期，本例患者临床分期较晚，从影像学而言，若患者经过治疗后出现大病灶减小，对患者后期手术价值更佳。患者通过免疫+化疗治疗后疗效1+1＞2，不需要采用传统放化疗，直接降期，为患者争取手术治疗的机会。该患者若术前进行更充分的评估，增加PET-CT检查和对其整体肿瘤符合下降情况，然后再判断手术价值。针对该患者个人认为常规使用一年免疫治疗做维持治疗较佳。
病例二
刘克*教授
案例：非小细胞肺癌病例分享
讲者：医院，刘克*教授
病例详情
病史介绍
患者，男，74岁
主诉：因“反复咳嗽，咯血2年，再发1周。”于-8-7入院。
现病史：患者入院前2年无明显诱因下出现反复咳嗽不适，多于受凉后与天气变化时出现，无明显昼夜区别，呈阵发性连声咳，伴有咳血丝痰，曾多次于我院门诊就诊，予止血等对症处理（具体不详）后，病情可好转。1周前，患者再次出现上述症状，无寒战、发热，无胸闷、胸痛，无头晕，头痛，无恶心、呕吐等不适,遂至我院门诊就诊，门诊拟“支气管扩张并感染”收入我科。
既往史：有高血压病病史，平素规律口服药物控制血压，自诉血压控制可，否认糖尿病，否认冠心病，否认“肝炎、肺结核”病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，
辅助检查
-8-8胸部CT示：
1.右主支气管、上叶支气管管壁增厚、上叶狭窄，闭塞，支管壁增厚、软组织密度灶，考虑中央型肺癌，考虑右侧上叶前段阻塞性炎症、部分不张。右侧主支气管壁上小突起。气管下段及左主支气管管壁增厚双侧颈部、锁骨上、右侧肺门、纵隔多发肿大淋巴结，考虑淋巴结转移；纵隔及左肺门多个小钙化淋巴结。
2.考虑双肺肺气肿，右肺上叶后段支气管扩张（柱型）合并感染；左肺下叶背侧胸膜下炎症，请结合临床。
-8-8胸部CT-8-14PET/CT提示：1、右肺门上部高代谢肿块（51X33mm），右肺上叶支气管、右侧主支气管及气管下段管壁不均匀增厚，符合中央型肺癌，右肺上叶前段阻塞性肺炎，癌性淋巴管炎。双侧颈部、锁骨上窝、纵隔、右肺门多发淋巴结转移。2、右肺上叶尖段炎症。心包积液。3、甲状腺右侧叶高代谢病灶，考虑腺瘤可能。4、肝S8段囊肿。左肾多发囊肿。右肾小结石。前列腺肥大伴钙化。-8-14PET/CT-10-11复查胸部CT示：1、右主支气管、上叶支气管管壁增厚伴软组织密度灶，支气管壁增厚程度较前减轻，周围软组织密度灶范围较前明显缩小，右肺上叶前段炎症，炎症较前吸收、减少。原双侧颈部、锁骨上、右侧肺门.纵隔多发肿大淋巴结，较前明显缩小。2、考虑双肺肺肿，原右肺.上叶后段支管扩张（柱型）合并感染，支气管扩张程度较前减轻，周围感染灶较前吸收、减少；左肺下叶背侧胸膜下炎症，较前减少，请结合临床。-5-28复查胸部CT示：1、右主支气管、上叶支气管管壁增厚伴软组织密度灶，范围较前稍缩小。右肺上叶后段支气管闭塞，考虑右肺上叶炎症较前减少，部分呈间质性改变。2、右侧肺门、纵隔多发淋巴结，较前稍增大。纵隔及左肺门多个小钙化淋巴结。颈部：右侧颈深间隙、锁骨上多发淋巴结肿大（25X16mm），锁骨上淋巴结较前增大。-7-13复查胸部CT示：1、右主支气管、上叶支气管管壁增厚伴软组织密度灶，范围较前大致相仿。右肺上叶后段支气管闭塞，考虑右肺上叶炎症较前大致相关，部分呈间质性改变。2、右侧肺门纵隔多发淋巴结，部分肿大淋巴结，较前增大。纵隔及左肺门多个小钙化淋巴结。颈部：右侧颈深间隙、双侧锁骨上窝多发淋巴结肿大（30X28mm），较前增大，病变侵犯右侧颈内静脉，右侧颈内静脉见充盈缺损影。-9-2复查胸部CT示：1、右主支气管、上叶支气管管壁增厚伴软组织密度灶，范围较前大致相仿。右肺上叶后段支管闭塞，考虑右肺上叶炎症较前大致相仿，部分呈间质性改变。2、右侧肺门、纵隔多发淋巴结，部分肿大淋巴结，较前相仿。纵隔及左肺门多个小钙化淋巴结。3、右侧颈深间隙、双侧锁骨上窝多发淋巴结肿大（41X34mm），较前增大，病变侵犯右侧颈内静脉，右侧颈内静脉见充盈缺损影。-1-17胸部CT示：1、右主支气管、上叶支气管管壁增厚伴软组织密度灶，较前变化不大。2、右侧肺门、纵隔多发淋巴结，较前变化不大。纵隔及左肺门多个小钙化淋巴结，较前相仿。3、双锁骨上窝多发淋巴结（29X14mm）似较前缩小，病变侵犯右侧颈内静脉可能，请结合临床及颈部相关检查。诊断
低分化鳞状细胞癌
诊疗过程
治疗选择：-8-14纤维支气管镜活检病理提示：
（右主支气管活检物）低分化癌，建议加做免疫组化进一步辅助诊断。结合免疫组化及原位杂交结果，诊断（右主支气管活检物）低分化鳞状细胞癌。免疫组化结果:P40、P63、CK7均(+)，CD56部分(+)，Ki-67约80%(+)，TTF-1、NapsinA.CgA、Syn均(-).原位杂交：EBER(-)。
患者在呼吸与危重症医学科给予对症支持治疗，症状较前稍好转，-8-16转入肿瘤科治疗。排除化疗禁忌，-08-18至-1-16行“吉西他滨+顺铂”方案化疗6程，过程顺利。
于-5-28复查影像学锁骨上淋巴结较前增大，疗效评价进展，建议行二线化疗，患者因恐惧脱发等个人原因拒绝使用当时的标准二线方案多西他赛化疗，要求使用非脱发方案。于-05-31行“替吉奥胶囊”抗肿瘤治疗。
-07-17行“多西他赛”抗肿瘤治疗。
-09-14开始行“纳武利尤单抗”抗肿瘤治疗，目前已行24程治疗，末次治疗时间-4-17。
-08-18开始“吉西他滨+顺铂”治疗6程，肺部病灶持续得到控制。
病程回顾
病例小结
1、结合患者实际做出治疗选择;
2、为患者提供最新的治疗建议;
3、及时评估疗效了解肿瘤情况。
讨论
1.吉西他滨对于免疫治疗后期会有一个这样的促进作用？
01
众多免疫联合化疗研究中，我们注意到KEYNOTE-或者，其获益两条曲线的差距逐渐缩短，意味着化疗需要全程联合免疫维持治疗。帕博利珠单抗单药治疗前6个月疗效曲线是在化疗之下，可能存在难以克服的机制，单纯免疫疗效较慢，若化疗联合免疫治疗，在前期联合治疗激活免疫起效，当后续免疫作用后，及时去化疗较好。CheckMate9LA研究已经证明了此治疗方案的可行性。研究结果显示CheckMate9LA达到了主要终点，晚期NSCLC一线治疗中，使用NIVO+IPI+有限疗程的化疗，与单纯化疗（4个周期）相比，能够带来OS的显著改善。没有出现新的安全不良事件。将免疫作用发挥最大化，并将化疗副作用降到最低。
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