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重组人血管内皮抑制素联合化疗维持治疗助力患者获益最大化
非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常见的类型，约75％的患者确诊时已处于中、晚期，生存率低[1]。抗血管生成药物自诞生以来，已在多种实体瘤中占据了举足轻重的地位。在发病率和死亡率均位于前列的肺癌领域，抗血管生成药物与化疗的联合应用，已经被证明能够改善患者预后，带来远期生存获益。本期“例例声辉”带来医院沈红梅教授、周映伽教授分享的EGFR19外显子缺失突变的晚期肺腺癌患者，一线应用EGFR-TKI治疗4个月后疾病进展，二线治疗接受重组人血管内皮抑制素+化疗，随后接受培美曲塞+重组人血管内皮抑制素维持治疗，无进展生存期（PFS）达到20个月。患者基本情况患者女，69岁，因“发现左肺肿物11月”入院就诊。年2月26日，患者因脑梗塞就诊医院，行CT检查发现左肺肿物，建议3个月后复查。年6月出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，未复诊。年8月出现咳血痰，至昆明医院复诊，行CT检查提示左肺肿物不除外肺癌可能。患者拒绝取材病检，至年1月患者咳嗽、咳痰加重，伴气促、声音嘶哑，发热，腰背部钝痛，医院就诊。既往史：患者有“高血压病”史2年，年、年2月患“脑梗死”2次，年因“胆囊炎”行手术治疗，年因“阑尾炎”行手术治疗，有“痔疮”病史40年。家族中无遗传病、肿瘤病史。▎入院检查年1月4日螺旋CT扫描示：1.左肺上叶支气管壁欠均匀增厚，管腔稍狭窄并周围软组织肿块形成，范围约4.0cm×3.2cm。2.纵隔多组淋巴结肿大，转移可能。3.T3椎体内模糊高密度影，考虑转移。4.双侧锁骨上淋巴结显示。年1月10日骨扫描：第4-6、8胸椎异常代谢活跃，转移可能。年1月9日纤支镜检查，痰涂片示：个别异型细胞，需考虑腺癌。病理学示：（左肺）腺癌。临床诊断：1、左肺上叶腺癌并右肺、T3骨转移cT2N1M1IV期；2、高血压病3级，极高危组。基因检测：EGFR19外显子缺失突变。▎埃克替尼一线治疗4月后病情进展患者的基因检测结果提示存在EGFR19外显子缺失突变，TM检测为阴性。根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南（）》推荐，为患者选择埃克替尼mgtid一线治疗，并且采用伊班膦酸钠抗骨转移治疗。年1月4日，患者CT示左肺上叶支气管壁欠均匀增厚，管腔稍狭窄并周围软组织肿块形成，范围约4.0cm×3.2cm。年3月20日，患者复查CT示左肺上叶支气管壁欠均匀增厚，管腔稍狭窄并周围软组织肿块形成，边界欠清，平扫呈不均匀等密度，增强不均匀强化，大小约2.2cm×4.0cm。年1月4日患者胸部CT年3月20日患者胸部CT患者接受埃克替尼靶向治疗4个月后，于年5月复查CT示左肺上叶支气管壁增厚并周围软组织肿块（5.1cm×3.8cm），伴左肺上叶局限性肺不张，较年3月19日肿块较前增大，阻塞性肺不张及炎变较前稍增多，右肺散在点状粟粒及微小结节，较前新出现，考虑转移可能。▎AP+重组人血管内皮抑制素二线治疗获益显著患者一线治疗病情出现进展，且TM检测为阴性，根据《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（年版）》推荐，二线治疗为患者选用重组人血管内皮抑制素联合培美曲塞+卡铂（AP方案）治疗。患者于年5月29日开始接受“培美曲塞0.8g+卡铂0.5g+重组人血管内皮抑制素mg（微量泵持续泵入72小时）”方案治疗，21天为1周期，共治疗6个周期。患者接受二线治疗前，左肺病灶大小为5.1cm×3.8cm，年7月12日，患者此时已经接受2个周期治疗，复查左肺病灶大小1.0cm×0.7cm。年10月11日，患者在6个周期治疗后，左肺病灶大小为1.1cm×0.7cm。年5月19日患者左肺病灶年7月12日左肺病灶年10月11日左肺病灶▎足周期长疗程使用重组人血管内皮抑制素助力患者延长生存二线治疗后，患者开始接受17周期的维持治疗，方案为培美曲塞单药联合重组人血管内皮抑制素。年10月11日，维持治疗开始前，患者螺旋CT扫描示：1.左肺上叶支气管壁增厚并周围软组织灶，大小约1.1cm×0.7cm,左侧胸膜增厚，左肺上叶条索灶，上述较前片无明显变化，请结合临床复查。2.右肺散在点状粟粒及微小结节，大致同前，建议复查。3.纵隔多组淋巴结显示，较前变化不明显。扫描范围T3成骨性骨质破坏，请结合骨扫描检查。4.胆囊缺如，肝内外胆管代偿性稍扩张。年1月9日，患者螺旋CT扫描示：1.左肺上叶支气管壁增厚并周围局限软组织灶，伴左肺上叶斜裂旁少许肺组织不张改变，上述表现较前无明显变化。2.右肺散在粟粒及微小结节，大致同前，建议复查。3.纵隔及双肺门多组淋巴结显示，较前变化不明显。4.T2及多个胸椎棘突高密度灶，考虑成骨转移可能，请结合骨扫描检查。年10月11日左肺病灶螺旋CT扫描年1月19日左肺病灶螺旋CT扫描专家点评本例患者确诊为IV期肺腺癌伴骨转移，基因检测结果显示该患者存在EGFR19外显子缺失突变、TM阴性，因此为患者选择了一代EGFR-TKI治疗，但是疗效不尽如人意，一线治疗的PFS仅有4个月。EGFR靶向治疗失败后，由于患者为TM阴性，此时后续缺乏有效的靶向治疗方案，根据《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（年版）》推荐，此时选择化疗联合抗血管生成药物治疗或可为患者带来获益。二线治疗为患者选择了AP方案+重组人血管内皮抑制素，两个周期的治疗后患者的病灶就已经明显退缩，疗效评估为部分缓解（PR），此外，重组人血管内皮抑制素静脉泵注的安全性可控，*副作用可耐受。重组人血管内皮抑制素是一类抗血管生成药物，从抗血管生成药物的作用机制上看，在整个治疗过程中抑制新生血管的形成以及改善肿瘤微环境，会为患者生存期的进一步延长带来好处。因此，足周期+长疗程的用药模式，成为了患者使用抗血管生成药物最大化获益的治疗模式。在这种情况下，“维持治疗”是抗血管生成药物在临床实践中的探索方向之一，足周期联合给药，可以使肿瘤血管趋于正常化，长疗程持续维持治疗，可以抑制肿瘤血管新生，诱导不成熟血管的退化。且重组人血管内皮抑制素安全性较高，不导致肿瘤耐药，适合足周期长疗程使用。理论上，重组人血管内皮抑制素足周期持续应用联合化疗，能突破传统化疗药物的疗效局限，最大程度提高疗效，长期控制肿瘤延长患者生存。本例患者从年5月29日开始接受二线治疗，两周期后达到PR，采用培美曲塞+重组人血管内皮抑制素足周期持续给药，患者获益显著，截至最近一次疗效评估，PFS达到了20个月。这个结果显示，经过了抗血管生成药物足周期+长疗程的维持治疗，患者的疾病控制十分良好，这也体现了维持治疗的重要性。在现在这个新药不断涌现的时代，重组人血管内皮抑制素这类经典药物和免疫检查点抑制剂联合，在一些瘤种的后线治疗中采取足周期+长疗程的治疗模式也值得探索。我们也期待重组人血管内皮抑制素能够和靶向、免疫治疗有机结合，为患者带来全新的治疗手段。专家简介参考文献：[1]耿振英．例非小细胞肺癌临床分析[D]．南开大学，．*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇