一、什么是超声支气管镜？
做过传统支气管镜检查的医生，经常发现对于很大一部分的气道壁外、管腔外、纵膈及肺外周型病灶，传统的纤维支气管镜技术很是无力。
支气管内超声（endobronchialultrasound，EBUS）是将超声探头通过纤维支气管镜进入气道进行扫描成像，以探测气道壁、管腔外邻近肺组织和纵膈结构改变的内窥镜技术。EBUS分为2种类型，一种叫EBUS小探头（EBUS-MP），为早期的带直径1.2mm的径向探头，可通过传统纤维支气管镜的活检通道进入气道内进行°成像，主要用于检查肺外周（亚段以下支气管）病变，判断肿瘤侵犯管壁的深度，鉴别气道内病变的良恶性，但该探头不能进行实时监控下病灶活检；如图：
另一种叫超声引导下经支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA），该项技术需要专门的超声支气管镜，其先端部为一凸面超声探头，扫描范围50°，可以行实时监控下病灶活检，可定格超声图像测量病灶平面大小，获得支气管镜图像，运用多普勒模式可观察病灶及周围血供情况，常用于大气道壁及周围组织病灶的观察和活检以明确肺癌的病理类型和分期。如图：
二、EBUS的技术特点和优势
EBUS技术能够对支气管壁和邻近约4cm范围内的组织结构（包括纵膈）进行高清晰度成像，将内镜的视野范围从气道腔内扩展到腔外、从大气道扩展到外周直径1.4~2mm的小气道，从而极大扩展了内镜视野和工作范围。同时该超声技术是经气道进入病变部位，更接近病灶，打破了胸廓骨性结构和气体的干扰，缩短声波路径而降低声波能量的衰减，故可明显提高图像分辨率。
临床工作中，内镜下活检仍是一项有创检查，具有很高的风险，但该检查又是疾病诊断的一项极为重要的检查，可以说不可或缺。说服患者及家属实行该项检查已属不易，但是临床工作中，我们发现由于病灶位置、走向以及患者配合程度等原因，活检的成功率并非百分之百，有时候甚至需要多次行内镜下活检。因此EBUS技术的开展能很大程度上减少患者的痛苦和不满，提高活检的阳性率，减少医疗工作量，使医疗工作能够高效有序地进行。
EBUS对支气管壁各层结构具有高分辨率，能清晰显示粘膜层、粘膜下层和软骨层，帮助判断肿瘤对支气管壁的浸润深度；将普通纤维支气管镜的检查范围从管腔内扩展到管腔外，清楚显示气道外邻近的血管、淋巴结以及占位性病变，在判断邻近纵膈肿块与周围结构的关系、引导经支气管针吸活检和协助经纤维支气管镜介入治疗等方面，相对于其他影像学检查具有高效、精确、相对安全等特点，体现出EBUS在用于肺部疾病诊断时发挥着独特的优势。如图：
三、EBUS的临床应用
EBUS技术从开展至今，得到了蓬勃发展，可用于多种疾病的诊断，甚至是治疗。
1.临床诊断
1.1支气管肺癌CT、MR对腔内扁平型或沿粘膜下呈浸润生长未引起明显管腔狭窄的病灶往往容易漏诊，纤维支气管镜能观察到的支气管肺癌，约有25%的病例放射学检查为阴性。但对于局限于管壁的小病灶或癌前病变，普通纤维支气管镜的阳性率仅为30%。Herth等报道通过荧光支气管镜检查可使阳性率提高到60%，但后者特异性较差，加用EBUS可使诊断率提高到87%。
通过调节超声波波长，EBUS可判断粘膜下有无肿瘤细胞或淋巴结浸润，判断支气管肺癌的大小和形状，判断其生长方式和气道管壁浸润程度。对管腔内生长或管壁浸润致气道完全阻塞者，EBUS还可判断阻塞远端气道的开放程度，因此超声检查对晚期肺癌制定治疗方案有指导意义。与传统TBNA相比，EBUS-TBNA在超声图像的实时监测下行经气管支气管的穿刺活检，解决了传统TBNA只能进行“盲穿”的问题，大大提高准确性和安全性。下图为隆突下淋巴结（7组）肿大，经EBUS-TBNA取样，病理提示小细胞肺癌。
EBUS检查可确定支气管肺癌与纵膈结构和邻近组织的关系，判断肿瘤有无侵犯纵膈内组织，为确定肿瘤分期提供客观依据。与外科分期相比，EBUS-TBNA具有诊断率高、微创等特点，显示出该技术在肺癌诊断和分期中的优势。李静等报道49例肺占位患者中，EBUS与术后病理结果对照，对支气管管壁侵犯准确性、敏感性、特异性分别为86.7%、%、33.3%，统计学资料显示EBUS和纤维支气管镜检查结果的准确性均显著高于CT，EBUS的准确性显著高于纤维支气管镜。
1.2肺周围性病变目前利用超声引导对于肺周围型病变的穿刺活检已在临床广泛开展，相对于常规纤维支气管肺活检来说，具有更高的准确性，同时安全性也更高。相比于CT引导下经皮肺穿刺，具有安全性高，并发症少，操作简便、费用低廉及无反射性损伤等优点。有望作为肺周围性病变病理诊断的首选方法。如图右下肺背段的外周小结节病灶。经径向超声探及后活检病理提示肺腺癌。
1.3纵膈及肺门淋巴结病变Herth等在年研究了例有纵膈和肺门淋巴结病变的患者。EBUS-TBNA检测到恶性的敏感性和阴性预测值（NPV）分别为94%和11%。同样这支团队，同年另一项研究中，调查了应用EBUS-TBNA在CT报告可疑肺来源肿瘤（肿瘤分期T1-T2）但淋巴结肿大（＜1cm）的患者中的分期作用，这项研究纳入了例患者，结果显示敏感性和NPV分别为92.3%和96.3%。在最近进行的另一项研究中，对例患非小细胞肺癌、放射学纵膈正常、无PET活性的患者通过EBUS-TBNA对纵膈淋巴结取样。将所有这些结果与根据手术进行的分期相比较，检出恶性的敏感性和NPV分别为89%和98.9%。
1.4结核病肺外结核最常见的类型是淋巴结结核，临床通过针吸活检较容易进行体表淋巴结结核诊断，而纵膈淋巴结结核和气管旁的肺内结核较难明确诊断。国外已有通过EBUS-TBNA诊断淋巴结结核的病例报道，通过对肿大淋巴结的细胞学涂片进行抗酸染色，可以找到抗酸杆菌，获得的组织学标本可以发现干酪样坏死等特征性的结核病理改变，还可以通过对穿刺物进行检测，可指导耐药结核病的治疗。下图是在隆突部的穿刺，穿刺抽出大量干酪样坏死物。
1.5结节病首先先科普一下，肺部结节/小结节跟肺结节病完全是两码事，肺部结节（良性/恶性）大多是肺外周病变，而肺结节病（良性）主要是累及肺门淋巴结。
结节病常侵犯肺及双侧肺门淋巴结，90%患者有肺的改变，确诊主要靠组织学证实有上皮样细胞形成的非干酪样坏死肉芽肿。文献报道通过EBUS-TBNA证实特征性的病理改变为85%~93%。目前常用于诊断胸部结节病的手段有经支气管肺活检（TBLB）、传统TNBA、支气管肺泡灌洗、纵膈镜等，尽管TBLB有46%~90%的诊断率，但气胸、出血的风险为2%~5%，联用TBNA，诊断率可增加到80%~90%。但很少有一种手段单独对I、II期的结节病诊断优于EBUS-TBNA。传统纵膈镜不能对肺门淋巴结取样，而EBUS-TBNA却可以进行多个部位淋巴结穿刺，在诊断结节病方面优于纵膈镜。下图为纵膈多发淋巴结肿大患者的影像学表现，经EBUS-TBNA取样后，病理考虑肺结节病。
以下是EBUS-TBNA的操作视频：
2.治疗
2.1肺癌治疗EBUS-TBNA可获得绝大多数病变的组织，将得到的穿刺物进行DNA提取，进行分子生物学检测或进行免疫组织化学检测，不仅可协助诊断，还可为进行肺癌靶向治疗提供依据。另外，确定临床分期后，还可帮助确定合适的治疗方案。有报道统计对早期肺癌原定行腔内放疗的患者，有28%患者因肿瘤局部扩散或淋巴结转移，改用其他治疗方案，所有淋巴结转移均经EBUS引导经TBNA证实。
同时，普通纤维支气管镜检查常常低估粘膜下扩散，EBUS可弥补这一不足，检查时将探头缓慢向近端大气道、隆突方向移行，或采用三维超声沿轴向进行自动移行扫描，可了解肿瘤在粘膜下的扩散范围、与隆突的距离，帮助预测手术切除线，避免手术切除不全的问题。超声判断为病灶累及软骨以外层次（含软骨层）的患者，手术后经病理组织学证实超声对肿瘤浸润深度的判断完全正确。
2.2指导气道内介入治疗近年来，气道内介入治疗发展迅速，新的方法不断出现，如激光消融术、支架植入术、冷冻疗法、氩激光凝固疗法、光动力学治疗等。但随之而来的问题是如何在众多的方法中选择最合适的方案。术前加用EBUS指导软质支气管镜介入治疗，43%的患者改变了原定治疗方案。具体表现包括行支架植入术时，帮助选择合适的规格，或决定选用1个或1个以上支架，以能够覆盖粘膜下浸润范围为度，以防术后粘膜下病变进展时再导致管腔狭窄。采用气道内激光消融术时，观察是否邻近或侵犯血管，是否有穿透气道壁的风险，以便术前评估是否采用激光治疗。事实证明：由于借鉴EBUS扫描结果，所有行肿瘤消融术的患者无一例发现严重出血或瘘道形成。
3.3纵膈囊肿或脓肿的引流对于纵膈内的囊肿或脓肿，经皮穿刺引流及纵膈镜鞭长莫及，EBUS技术不仅能够对纵膈囊肿或脓肿进行精确定位、判别邻近大血管位置，同时利用其可伸达4cm的穿刺针对囊肿或脓肿进行穿刺引流，从而达到治疗的目的。
四、适应证总结
1.获取在气道腔外但紧邻气管、支气管壁的淋巴结标本；
2.获取气管、支气管管腔外病变标本；
3.获取肺门部位病变标本；
4.获取外部的肿瘤压迫段支气管的病变标本；
5.对肺癌的诊断、临床分期；
6.肺内外周型病灶的诊断；
7.对纵膈囊肿或脓肿进行引流；
8.纵膈病变如结节病、结核的诊断。
最后，医院呼吸内镜单修-介入呼吸病学，一起现场学习、交流，引领迈入呼吸内镜新镜界。
报名联系人：许航
联系
邮箱：
qq.