激光消融术治疗中心气道狭窄(附15例报告)
中心气道系指气管-隆突-左右主支气管及中间段支气管，中心气道外病变的压迫或气道本身病变阻塞管腔可导致患者严重的呼吸困难，甚至呼吸衰竭而死亡，中心气道重度狭窄为呼吸系统急症，诊断容易，治疗困难，年8月到年3月我科采用Nd：YAG治疗中心气道狭窄15例，效果良好，现报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料本组15例患者治疗前均经纤支镜检查确诊为中心气道完全阻塞或重度狭窄。其中男8例，女7例；年龄范围为25—72岁，平均48.4岁。导致中心气道狭窄的病因：结核性狭窄8例，肺癌性狭窄5例(其中鳞状上皮细胞癌3例、腺癌l例、小细胞未分化癌1例)，外伤性支气管挫伤后局部肉芽组织增生性狭窄2例。狭窄形成的部位分别为：气管4例，右主支气管4例，左主支气管3例，右中间支气管2例，左下叶支气管2例。合并阻塞性肺炎9例，顽固性咳嗽6例，发热6例，喘息2例。
1.2治疗方法用1%丁卡因咽喉部麻醉，将激光发射机的石英光导纤维，通过具有绝缘、耐高温性能及可弯曲的支气管镜活检工作孔道将电极或高频电圈套器送到支气管腔内的病变部位，调整在支气管前端位置，伸出纤支镜约lcm，使用功率20～25W，脉冲1秒，间隔0.5秒，光导纤维距离病变0.5—1cm，应用红色可见光作引导，吸除病灶周围分泌物，对准病变部位，从病变中心开始向下、向外进行照射。逐步将圈套器完全置于病灶的基底部。操作者启动电切割的同时，助手收紧圈套器，病灶摘除成功后取出圈套器，坏死组织通过活检孔吸引或活检钳清除，间断用生理盐水冲洗，以保持视野清晰。观察切割部位有无出血，如有出血，用柱状电极进行电凝止血。
2结果
15例患者共进行了29例次激光治疗，使患者气促、气道直径得到明显改善。治疗前患者主支气管、中间支气管的直径为(2.3±0.7)mm，治疗后扩大到(6.9±2.1)mm；全部患者呼吸困难从数小时至数天明显减轻。术后1例出现窒息，患者并发心功能不全，未见其他并发症。
3讨论
中心气道系指气管、隆突、左右主支气管及中间段支气管，其亚急性、慢性狭窄阻塞的原因主要中心气道狭窄可由多种原因引起[2]，常见的病因有气管-支气管良性肿瘤、原发与转移性恶性肿瘤、肉芽肿性病变、炎性狭窄以及各种原因引起的气道水肿、出血、异物吸入、气管支气管瘘、声带麻痹、黏液样假瘤和纵隔纤维化等，可以不同程度影响呼吸功能，可造成严重呼吸困难，影响患者的生活质量，常因呼吸衰竭而死亡，肿瘤性狭窄以原发性支气管肺癌为主，占98%以上。随着内窥镜介入治疗技术El臻成熟和在中国的广泛应用，为气道狭窄的治疗提供了新的方法。气道内新生物造成的阻塞可以通过气道消融技术来治疗。气道消融技术包括激光、电热、冷冻、光动力学、微波等。本组15例中心气道狭窄患者应用Nd：YAG介入治疗后，取得了明显效果，患者气道内径明显扩大，患者的呼吸困难和生活质量显著改善。
激光照射组织后，光能转化为热能使组织发生不同程度变化，如细胞死亡、蛋白凝固、组织水分沸腾和汽化、脱水组织燃烧和炭化等。经气管镜激光治疗，主要利用激光的热效应，当低功率照射组织时，可出现小血管的收缩及闭塞，加大功率可使受照射组织出现凝固、汽化或炭化而达到消除病变的目的。用于临床治疗的激光主要有2种：二氧化碳(CO2)激光和Nd：YAG激光，均是高能量激光，可用于各种实体肿瘤、组织增生以及体表血管性病变的消融切除。由于CO2激光无适当光导纤维耦合，不能在内窥镜直视下进行治疗操作，限制了CO2激光在临床上的推广应用。Nd：YAG激光克服CO2激光的缺点，可应用石英光导纤维传导能量，在内窥镜直视下完成治疗操作过程，目前在临床上得到广泛的应用。
消融治疗的禁忌证及影响疗效的因素根据文献[5]和我们的经验，我们认为气管、支气管腔外压性狭窄主要由纵隔肿瘤、淋巴结病、肺叶萎缩等引起，消融治疗会造成气管-支气管壁穿孔，是消融治疗的绝对禁忌证；患者有出血倾向、电解质紊乱、低血压状态及严重感染者；带有心脏起搏器者，不宜行电热消融治疗；气道长距离漏斗状狭窄伴黏膜下肿瘤浸润时，消融治疗的效果较差；气道完全闭塞时，消融治疗也很棘手。术前必须评价阻塞的路径和阻塞远端的情况，否则易致管壁穿孔。非完全性气道闭塞的病例，消融治疗前必须评价阻塞远端肺组织的功能，如果远端肺组织丧失气体交换能力，消融治疗已没有必要。肿瘤侵蚀气管后壁并影响食管时，消融治疗出现穿孔和形成窦道的几率很高。长期接受广泛性放射治疗的肺癌患者，由于可致气管壁扭曲、软化，此时消融治疗易致穿孔。消融治疗肺上叶病变要特别小心，由于该位置接近大血管，易致大出血。小细胞肺癌和淋巴瘤呈弥漫性病变，也常累及大气道，化疗可取得良好效果，选择消融治疗应掌握好时机。
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