天等影像?眼界与视界，逻辑与思想
女性，75岁。主诉：咳嗽、咳痰10余天现病史：患者自诉于10天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性咳嗽，少许白色粘痰，伴头晕、眼花、乏力，无畏寒、发热，无胸痛、呼吸困难、咳血，无盗汗、心悸、紫绀、腹痛、腹胀、浮肿等，未诊治，症状无改善，为进一步诊治来我院门诊诊治，门诊检查后拟"肺炎"收入我科住院。病后精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重变化不详。影像学表现：上图：两肺上叶见斑片状密度增高影，边界不清。上图：位于胸膜下病灶内部见小空洞影，局部胸膜增厚。上图：蜂窝状及扭曲的小气道，两肺上叶多发病灶。上图：红箭头显示病灶周围胸膜明显带状增厚，表面较为光整。上图：左肺上叶分叶状结节影，内部支气管断面光整，周围呈长条索状影，感觉收缩与牵拉的形态。另外右肺亦见少许播散病灶。上图：这些为胸膜下的播散病灶。上图：两肺上叶前段多发斑点状病灶，仔细发现沿支气管血管束分布，局部呈树发芽，判断为气道来源的病变。上图：支气管内膜毛糙，管壁增厚，管腔呈节段性变窄，周围斑点状密度增高影。说得这里：影像学总结为一下几点：1、两肺上肺多发斑片状、斑点状密度增高影；2、病灶内小空洞影；3、支气管牵拉扭曲；4、小气道的树发芽征；5、病灶周围的广泛性胸膜增厚。6、病灶的收缩牵拉及长条索状影。虽然临床检验痰检没有找到抗酸杆菌、血清结核杆菌抗体测定阴性，不支持结核。但是影像学确实支持肺结核的典型表现。我们继续往下看。上图：右肺中叶内外侧段支气管，以外见团块状软组织密度影。无论如何两上肺多发病灶怎么看，都不像恶性病变，然而当看到这个肿块，应该是今天是解决的重点。继续往下看。肿块在中叶支气管内外侧段分叉之前存在，整体密实，分叶状。支气管内外侧段继续可以延伸，支气管内膜光整，未见支气管分叉推移变窄或扩大。绿箭：一侧收缩。红箭：一层明显膨隆。这里显示支气管逐渐变窄，再往下就看不见了。说明支气管已经堵塞。基本确定分叶状肿块+支气管截断。中叶支气管闭锁，远端的病灶完全看不到支气管影像。肿块的边缘膨隆明显。受到牵拉细小支气管或血管影。纵隔显示支气管截断，绿箭显示病灶内散在斑点状钙化灶。增强第一期显示病灶内细纹状血管影，病灶轻度强化。增强第二期病灶内部显示不均匀强化，外部实性成分强化较为明显。看看内部坏死组织，没有干净的边界，没有彻底的坏死，应该是一种凝固性坏死，且近端支气管截断，坏死组织没有破溃播散的征象，没有形成空洞。胸膜掀起，与病灶分界不清，似乎已经受到侵犯。放大观察，脏层胸膜明显局限性增厚，并与肿块明显黏连，融合一体，明显强化，此明确胸膜受到侵犯。增强第三期，病灶实性与坏死组织之间分界清楚，实性成分显示出分叶状的形态。与气管相伴相随的血管显示凌乱，应该是肿块的滋养血管，杂乱。这个层面非常典型：支气管闭塞，远端分叶状肿块，内部坏死（*箭头）与实性成分（红箭头）分界不清，绿箭显示肿块侵犯胸膜。整个肿块形态显示分叶状。这个层面的组织与肿块强化同步，无法判断是否肺不张的组织，从边缘来看，没有明显的收缩移位，感觉还是肿块的成分较多。再来几张重建的图片。冠状位显示肿块呈明显分叶状，没有肺不张的影像学表现，增强中等程度强化。矢状位显示分叶状肿块影，胸膜受到侵犯。探讨右肺中叶肿块：1、肿块由外向内生长，逐渐堵塞右肺中叶支气管；2、肿块分叶状，实性+凝固性坏死，并侵犯胸膜，这个是肿块生长到一定程度，具有向周围侵犯的特点，但是内部由于血供的问题本身出现坏死，坏死不彻底，肿块生长膨隆并逐渐堵塞支气管，没有形成空洞经支气管播散的特点，故可以排除肺结核的可能性。3、肿块生长在远端气道，逐渐生长然后堵塞大气道，故阻塞肺不张程度出现晚，没有形成明显的肺不张征象。这个也是判断肿块外向内生长的理由，同时也排除气道内肿块早期引起肺不张的病变，比如：鳞癌？类癌？等。4、虽然两肺上叶多发气道来源的病灶，以及形态符合肺结核的病变，应该不影响我们对右肺中叶病变的分析。因此这个病人：目前急需解决右肺肿块的定性的问题，两肺上叶病变考虑肺结核，右肺中叶肿块考虑恶性占位，肺腺癌可能性大。临床解决方案：胸部CT提示右肺中叶占位，有支气管镜检查适应症，签字同意支气管镜诊疗术。在支气管镜室局麻下行支气管镜检查，经鼻进镜顺利，镜下右肺中叶支气管堵塞，无法进镜。经皮肺穿刺活检术:最终诊断：肺腺癌。推荐阅读
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