与癌共医院专家团队共同发起“大医小癌”小癌种患者关爱行动，专家们定期在小癌种群内进行患友答疑。现收集整理了一些较为经典的案例供大家参考学习。
病例一
病人信息：
空白
基本情况：男性，52岁，cm，73kg
家族遗传史：父亲患病
确诊：19.09.18胆囊底部，腺癌，中分化，侵犯胆囊壁全层，可见神经侵犯，淋巴结转移
基因突变：TP53-VF，TMB=6.9，MSS
治疗过程：19.09.18胆囊切除术
19.10.08经剖腹探查术、腹腔粘连松解术、肝S4、S5部分切除、腹腔淋巴结清扫
.12-.06吉西他滨+替吉奥,6期12次
.11-至今卡培他滨+顺铂3次（第2次开始+卡瑞丽珠）
问题：
目前是否有其他治疗方案？或者是否有更优的治疗方案？
解答：
闫医生：
总体来说，我对胆囊的恶性肿瘤管理相对较少，治疗经验更多是根据指南和请教专家。该患者之前的治疗都蛮标准的，吉西他滨+替吉奥，再是卡培他滨+顺铂，现在出现新的问题。如果确定病灶是转移，身体状态良好，可以按二线治疗选择，比如选择5-FU（5-氟尿嘧啶），也就是奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙。也可以考虑临床入组。Tmb低，微卫星稳定，免疫抑制剂的疗效可能没那么好，但临床上，有些数据也不错，可以把化疗+免疫作为一线治疗后的选择。
病例二
病人信息：
珍
基本情况：男，63岁，51kg
确诊：.07鼻咽癌，T2N1MO非角化未分化癌
.08复发，T1N1MO(右侧送检可见鳞状细胞癌，巣片状癌浸润）
IHC：首诊：AE1/AE3(3+),CK18(2+),CK7(-),CK8(2+),TTF1(-),EBER(2+)
治疗过程：
.07行根治性同步放化疗，（放疗+顺铂单药）1次/周辅助热疗，评效cr
年复查，颈部淋巴结增大转移，ebv-dna升高，考虑原位咽后复发考虑首治放疗剂量，评估没有二次放疗和手术的机会，推荐化疗和免疫
.05-.10信迪力单抗，评效稳定
.11左肺门肿大，伴随多发小淋巴结，判断免疫耐药进展治疗：白蛋白紫杉醇+卡铂，2个疗程，左肺门缩小
年11月18日肺部CT（对比07-20）：双肺新见多发小结节(转移待排)，左侧肺门影增大，3.76×2.53cm，可见团块影，左侧支气管受压变窄；
21年1月肺部CT：右肺中叶病灶较前增多，双肺下叶病灶较前吸收减少。左侧肺门增大，中等密度影，增强后中等强化，2.5×1.0×2.0cm。
问题：
首诊时用顺铂，效果显著，没有耐药，复发时我想用GP方案，因鼻咽GP方案优于TP，但医生推荐白紫+卡铂，我想问既往用过顺铂，能再用顺铂吗？
迪利单药18个月后进展，换化疗方案4个疗程，再用替雷利珠，是否能逆转免疫耐药？后续是考虑免疫+化疗，还是免疫+抗血管生成药，怎么选择？
解答：
闫医生：
鼻咽癌患者，经历多线治疗，曾用过顺铂，疗效也非常显著。后续可以再用顺铂。顺铂跟卡铂，疗效相当，既往没有铂耐药情况，可以继续用。
医院专家认为，如果免疫抑制剂PD-L1出现耐药，再用另外一种
PD-L1抑制剂也会出现耐药，也没有前瞻性的临床数据，逆转的可能性也低，不太建议。第一次化疗用的是信迪利单抗+顺铂，还加了什么化疗药呢？治疗过程中有可能是对化疗耐药，但免疫治疗并没有耐药，这种情况可以再用。
珍：
化疗反应太大，复发时候用的信迪丽单抗
闫医生：
建议还是化疗联合免疫进行。毕竟鼻咽癌对放化疗敏感。后续治疗也建议以化疗为主体。看身体情况连铂或加免疫三联。
病例三
病人信息：
菩
基本情况：男，57岁，72kg，cm
家族遗传史：父亲患肺癌
确诊：.09食道中下段鳞癌，TxN2Mx。左上牙龈鳞癌，TxNxMo。双原发
治疗过程：19.10.30紫杉醇脂质体+奥沙利铂+卡培他宾+沙利度胺+卡瑞丽珠单抗，q2w
评效：2周期后，颈部淋巴结10㎜缩到7㎜。纵隔17㎜缩到7㎜。
停药：卡瑞丽珠单抗过敏、发烧41.3℃三天。停用
20.02.10伊利替康+奥沙利铂+卡培他滨+恩度，q2w
评效：2周期，颈部淋巴结增到9㎜，食道增厚，纵隔增到10㎜，新发1枚
停药：严重拉肚子，停药。
20.05.05食道和牙龈放疗30次
评效：颈部淋巴结缩到6.8㎜，纵膈未见淋巴结。食道较前未变化。
20.11.05-至今
复查：左牙龈区术后改变，局部软组织略厚强化；食管中段管壁不规则增厚，较前明显，最厚处1cm，局部纤维膜面毛糙。颈部多发淋巴结，部分略缩小，最大0.7㎝。纵隔、贲门旁多发小淋巴结，同前。双肺多发结节，大者0.4㎝。
治疗：雷替曲塞d2+替吉奥bidd1-8+恩度d1-6+白紫d1，q3w评效：3个周期，未评估。
问题：
现在化疗有点吃不消。想吃一两种口服药，定期检查行不？望给个方案。
解答：
闫医生：
双原发肿瘤，食管下段鳞癌，口腔鳞癌，治疗比较棘手，更多是依靠指南及医生的经验性考虑。开始的方案兼顾了两者，所用药物也多，估计不良反应也不小。后续经过了免疫抑制剂治疗，食道和牙龈的放疗，到去年11月份有一点点进展。牙龈软组织增厚，食道也较前增厚，现在又开始化疗。这个化疗方案也兼顾了食道跟口腔的鳞癌，副作用大一些，可能吃不消。看体重还可以，就是不知道状态如何。身体状态的确影响后续的治疗选择。身体如果支持不住，药物耐受会变差，心理压力更大，化疗的效果也会受影响。
实在坚持不了，可以缓一缓。调整下方案。根据指南以及本院胸外科医生（食道鳞癌有不错的经验），替吉奥是可选择药物。如果替吉奥引起的手足综合征比较厉害，可以应用大剂量的维生素B6进行改善控制。同时联用安罗替尼（指南2a证据）。或者是同样多靶点的抗血管药物阿帕替尼（指南2b证据）。
如果患者有her2阳性突变，也可以采用替吉奥+曲妥珠单抗的方案。
如果身体状态特别差，就只能对症处理，进行最佳支持治疗了。就不太建议化疗，但可以尝试入组临床试验。
营养方面的意见是，如果没有一个好的营养，机体没有一定的蛋白质，药物的疗效也会受影响。不管是靶向、放化疗、免疫，都需要身体良好的状态。更好的身体机能，才能更好的帮助药物耐受及疗效体现。
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