食管的良、恶性肿瘤主要有哪些?
为何平滑肌瘤以食管下段多见?
食管肿瘤大多数为恶性，而其中主要为癌。食管的良性肿瘤相当少见，其中大多数为平滑肌瘤。食管的良性肿瘤除起源于肌层的平滑肌瘤外，还有起源于黏膜和黏膜下层的息肉、腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤及血管瘤等。其他恶性肿瘤还有平滑肌肉瘤、淋巴瘤和脂肪肉瘤等。
起源于黏膜和黏膜下层的肿瘤可有蒂。发生于上段者多单发，发生于中下段者可为多发性。
因为食管肌层于食管上端6cm左右是横纹肌，中段10cm左右为横纹肌和平滑肌混合组成，以下部分由平滑肌组成，故平滑肌瘤以食管下段最多，中段次之，上段6cm范围不应发生。
食管平滑肌瘤与食管癌及食管外纵隔肿物有何鉴别点？（见表4-1）
食管癌的病理学分为几型?
食管癌在胃肠道肿瘤中居第二位，在我国北方地区最多。患病年龄多在40岁以上，青少年亦有发病者。本病男性多于女性。
食管癌起源于食管黏膜，故多为鳞状上皮癌，少数为腺癌。腺癌来自食管下端贲门部之胃黏膜或Barrett食管。可分为以下四种病理类型：
（1）髓质型：约占食管癌总数的60％，恶性程度最高。癌肿在管径内呈浸润性生长，可累及管壁圆径的全部或大部，使管壁增厚。
（2）蕈伞型：约占20％，恶性程度最低。肿瘤为圆形或卵圆形，呈扁平状凸入管腔，形如蘑菇样。癌肿边缘与周围黏膜的分界清楚，且常有外翻征象。
（3）溃疡型：约占10％。癌肿大多向管壁外层生长，可形成大而深的溃疡，甚至形成瘘管。
（4）缩窄型：约占9％，恶性程度中等。癌肿在管壁内呈环形浸润，可累及食管的全周。由于肿瘤中纤维成分多，致使管壁增厚和管腔环形狭窄。肿瘤与正常组织间分界不清。
也有将其分为以下四型：
①浸润型：相当于上述的髓质型和缩窄型；
②增生型：相当于上述蕈伞型；
③溃疡型；
④混合型。
食管癌的蔓延途径有哪些?
①壁内扩散：出现两个以上病灶。
②直接侵犯周围组织：因食管无浆膜包裹，癌肿易直接浸润相邻器官。上段癌可侵入喉部、气管、颈部软组织甚至甲状腺。中段癌可侵入气管、支气管形成食管气管瘘，其中少数可侵及奇静脉、胸导管、主动脉、胸膜、肺以及胸椎椎体等。下段癌可侵及贲门、膈肌及心包等。
③淋巴转移：癌可通过黏膜及黏膜下淋巴管转移至区域或附近淋巴结。应注意中段者可逆行转移至膈下淋巴结，下段者转移至食管旁淋巴结、贲门淋巴结及胃左淋巴结。
④血行转移：主要见于晚期病例，可转移到肝、肺、骨骼等。
何谓早期食管癌?
早期食管癌及中晚期食管癌有何X线表现?
（1）局限于黏膜和黏膜下层的食管癌，称为早期食管癌。早期食管癌的X线表现可归纳为五种征象：
①食管黏膜增粗、中断和迂曲；
②在增粗的黏膜面上形成小溃疡，大小从0.2×0.2cm至0.4×0.4cm；
③局限性小的不规则充盈缺损，大小从0.5×0.5cm至0.5×2.0cm左右；
④食管管腔局限性僵硬；
⑤食管运动功能障碍。
（2）中晚期食管癌的X线表现：食管癌浸润达肌层后，X线表现日趋明显，归纳如下：
①管腔内充盈缺损及狭窄，可伴有龛影；
②正常黏膜纹消失，代之以黏膜纹紊乱、中断及破坏；
③病变区管壁僵硬、扩张受限、蠕动减弱以至消失，为癌肿浸润肌层的结果；
④钡剂通过受阻及斗状梗阻。病变范围较小，约为1～3cm。管壁僵硬，边缘多较光滑，钡剂通过高度受阻，致使上部食管显著扩张。
不同类型食管癌的X线特点是什么？
（1）髓质型：病变范围一般较大，管腔内可见明显的不规则充缺。管腔显著狭窄。上部食管常呈扩张状态。由于病变向外生长，可见梭形软组织肿块。
（2）蕈伞型：管腔内有低平不规则充缺。充缺表面常有浅表龛影。病变晚期才出现管腔明显狭窄，且多为偏侧性。
（3）溃疡型：为大小形态不同的龛影。龛影深入食管壁，甚至超出食管轮廓外。如溃疡边缘隆起者，亦可出现“半月征”。钡剂通过无明显受阻。
（4）缩窄型：病变处食管呈环形狭窄或呈漏斗状梗阻。病变范围较小，约为1～3cm。管壁僵硬，边缘多较光滑，钡剂通过高度受阻，致使上部食管显著扩张。可在粘膜下生长，发生在下端者易误诊为贲门失弛缓症。
▲髓质型
▲蕈伞型
▲缩窄型
诊断食管癌时应注意的问题有哪些?
①食管癌穿孔和瘘管形成：常见的为食管气管瘘，约1/4可发生气管瘘，常见部位为左主支气管，有时可显示造影剂进入左主支气管，亦可仅表现为肺部感染。必须注意排除由于吞咽功能降低，使造影剂流入气管。癌肿穿入纵隔可造成纵隔炎症或脓肿，而致纵隔增宽。癌肿亦可穿入胸膜腔形成脓胸。
②食管癌淋巴转移：上段食管癌可转移至上纵隔淋巴结，引起上纵隔增宽。中段食管癌可转移至隆突下淋巴结。在淋巴转移表现突出，而食管本身改变轻微的情况下，易将食管癌误诊为纵隔占位，这时食管亦可移位。同样，如纵隔占位与食管壁紧密粘连或侵及食管壁，亦可将纵隔占位误认为食管癌或其他肿瘤。
③蕈伞型食管癌边缘与周围黏膜分界清楚，钡剂通过受阻不显著，甚至对侧管壁较柔软，但充缺形态不整，常有表浅溃疡，勿误认为良性肿瘤（如平滑肌瘤）。
④癌肿向腔外生长明显时，出现纵隔软组织肿块。
来源：田*、花人青熊猫放射
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