临床资料
患者男性，46岁，因“左肺鳞癌术后9个月，咳嗽1个月，呼吸困难21d”于年12月21日医院接受治疗。9个月前（年3月），患者因咳嗽、咯血于院外行支气管镜活检诊断“左下肺鳞状上皮细胞癌”，行“左下肺鳞癌切除术”治疗，术后每月行1次化疗，共行4次化疗。1个月前患者咳嗽加重、痰中带血丝，21d前患者无明显诱因下出现呼吸困难，吸气相为主，进行性加重，院外行胸部CT（年12月4日）提示气管隆突可见不规则软组织影，大小约2.7cm×2.7cm，部分突入气管及双侧主支气管腔内，放疗1次。院外支气管镜检查（年12月17日）示气管隆突处新生物，严重阻塞左、右主支气管90%以上。为进一步治疗转入我院。我院多科会诊后考虑患者恶性肿瘤晚期，肿瘤淋巴结转移，支气管镜检查提示气管隆突处新生物，气道梗阻明确，有安置气管支架指征。
入院查体：体温36.3℃，心率95次/min，呼吸35次/min，血压/76mmHg（1mmHg=0.kPa）。患者神志清楚，对答切题，未触及浅表淋巴结肿大；呼吸急促，可见三凹征，双肺呼吸音低，双肺可闻及吸气性干啰音，未闻及湿啰音；腹软，四肢活动自主，无明显水肿。
血气分析（面罩吸氧10L/min）：pH7.，PaCO.9mmHg，PaO.2mmHg，SaO%；血常规：白细胞计数13.57×/L，中性粒细胞计数11.52×/L，血小板计数×/L。凝血常规：纤维蛋白原7.44g/L，D-二聚体0.80mg/L，余未见明显异常。
入院后给予面罩吸氧及对症治疗，入院第4天患者呼吸困难进一步加重，指脉氧饱和度维持在90%（面罩吸氧10L/min）。由于患者气道狭窄累及隆突及双侧主支气管，气管插管及气管切开均无法解除梗阻，经多科会诊后安置静脉–静脉体外膜肺氧合（veno-venousextracorporealmembraneoxygenation，VV-ECMO）予以维持氧合。
VV-ECMO操作步骤：患者半卧位，常规消*、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，在超声引导下行右侧股静脉、右侧颈内静脉穿刺置管，以Seldering法分别置入21f引血管，17f回血管，置管顺利，连接ECMO管路，开机运转顺利。
术后患者生命体征平稳。入院第7天行支气管镜下支架置入术，患者全身麻醉状态下经口腔插入硬镜，隆突处见菜花样新生物堵塞左、右主气道（图1a）；经充分准备植入Y形覆膜支架，支架置入术后，镜下可见气管及双侧主支气管堵塞开放（图1b），患者清醒后自觉呼吸困难症状明显缓解。术后2d复查CT：气管支架置入术后，支架内壁稍增厚，管腔周围、隆突下淋巴结增大。复查（年12月27日）支气管镜示隆突处左、右主气道无堵塞（图1c）。充分评估病情后于术后第3天（年12月28日）予以撤除ECMO。随访30d患者无明显呼吸困难症状，行放、化疗。
讨论
中央型气道严重阻塞可危及患者生命，肿瘤阻塞及压迫气道为其常见原因。根据肿块与管腔的位置可分为管腔外、管腔内和混合型（肿块同时存在于管腔内外）三类。硬质支气管镜下介入治疗通常作为恶性中央型气道阻塞内镜下治疗的基石。虽然一些操作只能在纤维支气管镜下进行，但硬质支气管镜仍然在某些方面具有优势，例如在大气道内的治疗，硬镜的管腔也更大，可作为内镜治疗的安全平台。借助内镜下治疗，部分既往需外科手术或无法治疗的支气管腔内病变均可以借助支气管镜介入治疗而获得较好的疗效。然而，一些由肿瘤引起的大气道严重阻塞仍然存在治疗上的困难。如气管被严重阻塞的情况下，当患者清醒局麻时无法耐受手术，而全麻后即使给予辅助机械通气也无法建立有效气道通气，这给内镜下治疗带来了巨大困难。因此，研究采用在ECMO支持下提供患者术中体外氧合，保证了支气管镜下手术顺利进行。
ECMO是一种以体外循环为基础的心肺支持技术，将血液从体内引到体外，经过人工心肺旁路氧合后将血液注入动脉（VA-ECMO）或静脉（VV-ECMO）系统，发挥部分心肺替代作用，维持人体组织氧合血供。越来越多的危重症患者依赖于ECMO技术得到转运和救治。研究报道在成熟的ECMO团队支持下，转运爆发性心肌炎患者、急性呼吸窘迫综合征患儿是安全和可行的，对于急性心肌梗死并发心脏骤停的治疗也颇有成效。
本例患者在采用了VV-ECMO下进行气管镜手术，一方面通过ECMO技术保障了患者正常的氧合，维持正常的生命体征；另一方面通过积极的纤维支气管镜介入治疗置入支架，缓解患者的呼吸困难，为后续治疗赢得时间和机会。刘志贞等报道了ECMO支持下经过纤维支气管镜，通过氩气刀切除、支架置入等多种方式治疗重度恶性肿瘤性气道狭窄，取得了良好的临床结果。同时需要注意的是，ECMO技术较为复杂，医院的推广不易；费用昂贵，对患者的经济条件要求较高。
综上所述，在ECMO支持下进行支气管镜手术为严重气道阻塞的患者提供了新的手术辅助方式及思路，但在此领域仍需要更多的研究。
来源重症肺言作者
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