医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第51期
病史回顾：
患者，男，28岁。咳嗽、咳痰20天入院。患者20天前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，后转为咳*脓痰，无臭味，以夜间为主，无咯血，无发热、盗汗，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，患者于.11.7-11.17医院住院治疗，行胸部CT提示“右肺上叶见多发斑片状、条索状高密度影，局部薄壁空洞形成，其内可见液平，右肺上叶多发肺大疱形成”，予以抗感染10天（具体不详）、祛痰、纤支镜检等治疗，因复查胸部CT右肺病灶无明显变化，疑为“肺结核”，为求进一步治疗，今转我院就诊，门诊收入院治疗。
既往史：年曾诊断“肺结核”，抗结核治疗8月。否认其他病史。
体格检查:体温36.7℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压/87mmHg。神清，全身皮肤及巩膜无*染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，叩清音，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心率88次/分，心律齐，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征未引出。
辅助检查:.11.7-11.17某医院住院资料：.11.6胸部CT：右肺上叶见多发斑片状、条索状高密度影，局部薄壁空洞形成，其内可见液平，右肺上叶多发肺大疱形成。痰STB（-）三次。.11.14复查胸部CT（)：与前片（-11-06）比较，病灶大致相仿。纤支镜：右上叶可见前、后段，未见尖段，前后段管口稍显狭窄，镜下诊断：右上结核？，灌洗液细胞学：镜下见大量中性粒细胞，较多脱落的上皮细胞，未见恶性肿瘤细胞。心电图：窦性心动过缓伴不齐。心脏彩超：心脏形态结构及CDFI未见明显异常。
入院检查：血常规正常，凝血全套正常。ESR7.8mm/h，肿瘤6项：CA.40U/mL↑，余正常。支原体+衣原体阴性，尿常规正常，TB-Ab阴性，大便常规正常，乙丙型肝炎6项（化学发光）：HBSAB.06mIU/mL↑，余正常。生化20项：TG0.27mmol/L↓，余正常。痰STB(-)，TBA1.3umol/L，RF13.50IU/ml，HIV+梅*抗体(化学发光)阴性。HCRP0.21mg/L，CYSC0.59mg/L，ASO73.1IU/ml，ACE24U/L。PPD阴性。支气管镜示：气管及双侧各叶段支气管管腔通畅，管壁粘膜充血，散在少量分泌物附壁，抽吸清除之，右上尖后段支气管管腔轻度狭窄、扭曲，于此灌洗。双侧支气管可见范围内未见具体新生物。内镜诊断：支气管炎症。支气管镜灌洗液STB阴性，TBDNA阴性，Xpert阴性，TBRNA阴性，普培阴性，真菌培养阴性，细胞学未见肿瘤细胞。
胸部CT：
分析
年轻男性，咳嗽咳痰症状
既往曾患肺结核，但PPD阴性，既往结核诊断存疑
胸部CT右上肺多发囊腔样病变，伴囊腔内及周边实变，囊腔内可见液平提示合并细菌感染，伴局部肺气肿肺大疱
支气管镜灌洗液Xpert，TBDNA，TBRNA，普培、真菌培养等病原微生物均阴性。
从患者影像学及病史分析需考虑患者先天性肺气道畸形合并感染可能，尤其是先天性肺腺瘤样畸形。
既往类似病例分享：
病例分享第50期答案I抗结核、抗NTM均无效，争议中的抉择
病例分享第48期答案I右上肺空洞、多发囊性病变伴肿块
分析后建议患者转外科手术
手术病理进一步证实为先天性肺腺瘤样畸形，手术标本抗酸染色、TBDNA、TBRNA、Xpert、结核菌培养均阴性不支持合并结核感染，病理及真菌培养均不支持合并真菌感染。术后抗感染治疗目前随访无症状，未再合并感染。
术后半年影像学：
肺囊性腺瘤样畸形(CCAM)是儿童较常见的病变之一,然而在成年人中病例报道较少见,国内外搜索文献,大多是对儿童及婴幼儿的报道,对非儿科医师,此病经验缺乏,易造成误诊。
CCAM的CT表现具有一定的特征性。双肺均可发生CCAM,且双侧发病率相当,以下叶、上叶多见。,多为单肺单叶受累。常表现为单发、多发囊性或囊实性病灶,均具有一定的占位效应。结合相关文献分析,Ⅰ型CCAMCT平扫可表现为肺内的单囊、少囊或多囊腔病变,囊腔可大可小,伴或不伴气-液平面,也可表现为实性成分较多的囊实性病变。Ⅱ型CCAM的特异性CT表现是大小相似的蜂窝状囊样占位病变,也可表现为实性病变,而Ⅲ型CCAM多表现为肿块样软组织密度影,伴或不伴小囊腔(直径＜0.2cm)
临床症状表现为较轻的反复发作肺部感染的成年患者,若肺内发现典型的囊性或囊实性占位,增强扫描囊壁及实性部分较均匀强化,则需要考虑CCAM的诊断。
治疗：手术治疗为有效治疗手段。
肺常呼吸