本文原载于中华结核和呼吸杂志,,44(3) :-.DOI:10./cma.j.cn-0108-
经支气管镜球囊扩张联合冷冻治疗是治疗瘢痕狭窄型支气管结核的重要方法［1,2］，部分患者经球囊扩张治疗后发现支气管狭窄段的远端管腔存在干酪样坏死、狭窄甚至闭塞等情况，说明支气管结核常累及气道的多个部位，且可多种类型并存［3］。溃疡坏死型支气管结核是活动期支气管结核，若不及时治疗，病变部位可形成瘢痕狭窄，远端支气管也可因干酪样坏死物堵塞、分泌物引流不畅而引起肺组织实变、肺不张甚至肺毁损［3,4］，应在全身抗结核治疗的基础上，予以支气管镜下冷冻联合局部药物灌注治疗［5,6］。我们在工作中发现，部分溃疡坏死型支气管结核患者就诊时已出现支气管狭窄，支气管镜无法通过狭窄段对远端的病变支气管进行治疗。对于这类患者，经支气管镜下冷冻等介入治疗使得狭窄段支气管干酪样坏死物消失、溃疡愈合后，在未形成成熟瘢痕组织的临床好转期进行球囊扩张治疗，固然有助于支气管镜通过狭窄段，尽早对远端病变支气管进行介入治疗，但此时行球囊扩张的近期及远期疗效如何、操作是否安全，目前国内外的相关研究较少。本研究回顾性总结了合并单侧中心气道狭窄的溃疡坏死型支气管结核患者于临床好转期行球囊扩张治疗的疗效、并发症，并与瘢痕狭窄型支气管结核患者行球囊扩张治疗的疗效、并发症进行比较，探讨合并中心气道狭窄的溃疡坏死型支气管结核患者在临床好转期行球囊扩张治疗的效果及意义。
对象与方法
一、对象
收集年1月1日至年12月31医院就诊的存在单侧结核性中心气道（左主支气管、右主支气管、右中间支气管）狭窄的患者的病例资料。
纳入标准：（1）由结核导致左主支气管或右主支气管或右中间支气管狭窄的患者，50%≤狭窄程度≤90%，直径5.0mm（外径4.9mm支气管镜无法通过狭窄段）；（2）狭窄段远端肺组织未出现完全毁损、未出现完全肺不张或出现肺不张的时间未超过3个月，相应的肺实质功能尚存，有球囊扩张的指征；（3）患者均为初治肺结核，并经支气管镜检查，结合镜下表现、病变处活检病理学或支气管镜吸取物细菌学检查，确诊为合并中心气道狭窄的溃疡坏死型支气管结核（观察组）或瘢痕狭窄型支气管结核（对照组）［7］；（4）均按照2HREZ/10HRE方案进行全身抗结核药物治疗，经支气管镜介入治疗后均完成6个月随访。
排除标准：（1）耐药结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌及人类免疫缺陷病*感染；（2）淋巴结瘘型支气管结核导致的支气管壁溃疡坏死物形成及管腔狭窄；（3）支气管壁软化导致的管腔狭窄。
本研究共纳入例患者的病例资料，其中男23例，女例，年龄15~66（33.3±11.9）岁。其中64例支气管镜下表现为溃疡坏死型合并单侧中心气道狭窄，狭窄段及狭窄段远端存在干酪样坏死物（图1），经冷冻等介入治疗使狭窄段干酪样坏死物消失、溃疡愈合后2~3周内，即狭窄段尚未形成成熟瘢痕的临床好转期（图2），行球囊扩张联合冷冻治疗并完成6个月随访（图3、4），作为观察组；88例就诊时支气管狭窄段处于瘢痕期，予以球囊扩张联合冷冻治疗并完成6个月随访，作为对照组。患者的一般情况详见表1，两组患者间差异无统计学意义，有可比性。本研医院伦理委员会批准（批号：LS011403）。
医院伦理委员会批准（批号：LS011403）。
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图1
合并单侧中心气道狭窄的溃疡坏死型支气管结核患者支气管镜表现（左主支气管）
图2
经冷冻等介入治疗后，狭窄段坏死物消失、溃疡愈合，但尚未形成成熟瘢痕的临床好转期患者支气管镜表现（左主支气管）
图3
临床好转期行球囊扩张治疗后当天患者支气管镜表现（左主支气管）
图4
球囊扩张治疗6个月后复查患者支气管镜表现（左主支气管）
二、方法
1.术前准备：详细告知患者支气管镜介入治疗的目的、方法及风险，并签订知情同意书。术前患者行胸部CT增强扫描、心电图、血常规、凝血常规、输血前四项等检查，以评估患者是否可以耐受支气管镜介入治疗及操作风险。
2.麻醉方法：根据患者耐受程度选择麻醉方式，部分精神紧张、咳嗽剧烈，不能耐受局麻下支气管镜操作的患者可采用静脉全身麻醉；可耐受患者采用雾化吸入2%利多卡因注射液10ml进行局部麻醉。
3.球囊扩张前治疗：所有入组患者在接受全身抗结核药物治疗的前提下行支气管镜检查。支气管镜下狭窄段表现为成熟瘢痕的瘢痕狭窄型的患者直接行球囊扩张联合冷冻治疗；镜下见狭窄段及狭窄段近端存在干酪样坏死物的患者先接受冷冻联合局部给药治疗，每周1次直至狭窄段坏死物消失、溃疡愈合后，2~3周内行球囊扩张联合冷冻治疗。冷冻治疗联合局部给药治疗［6，8］：先以活检钳清理病灶部位分泌物及坏死组织后，将软性冷冻探头（一次性使用冷冻探针，北京库兰）伸入支气管镜工作孔道，使冷冻探头顶端远离支气管镜远端5mm以上，呈切线方向直接接触于病变支气管壁后开启冷冻，温度设定为-70~-50℃，每次冻融周期时间约1~2min，每点3次，再选择上一冷冻点周围5mm部位行冷冻治疗，使两个冷冻位置处于重叠状态直至冷冻范围覆盖支气管内病变部位。冷冻治疗结束后，使用喷洒管向病灶处局部注入异烟肼注射液2ml（含异烟肼0.2g）。
4.球囊扩张联合冷冻治疗［1］：根据狭窄部位的不同选择与之相应的型号的球囊扩张导管进行扩张，原则上以狭窄处的目标支气管正常管径大小为其标准，尽量选择略小于目标正常支气管管径大小的球囊导管，本研究采用的是球囊直径10mm的一次性使用球囊扩张导管（南京微创医学科技股份有限公司）。每次球囊扩张时间2min，扩张压力从2个大气压开始尝试，最高不超过8个大气压，若扩张效果欠佳可重复1次~2次；扩张治疗后于狭窄段黏膜撕裂处行冷冻治疗，每个点冻融时间、次数、范围同前。若发现狭窄段远端存在叶支气管瘢痕狭窄，且程度超过50%，经评估无球囊扩张禁忌证后予以球囊扩张联合冷冻治疗，方法同前。完成以上治疗1周后复查支气管镜，若出现再狭窄，可重复上述治疗。
5.后续治疗：中心气道经球囊扩张术后，若狭窄段远端支气管存在干酪样坏死物，则继续行冷冻联合局部给药治疗，每周重复1次至气道内干酪样坏死物消失、溃疡愈合、黏膜恢复光滑。
6.随访：当患者支气管狭窄段短期无明显回缩狭窄后，停止球囊扩张联合冷冻治疗；支气管黏膜坏死物消失、溃疡愈合后停止冷冻联合局部给药治疗。每月复查1次支气管镜，连续随访6个月。
7.疗效判定：（1）即时有效：被扩张的支气管第一次球囊扩张后直径较扩张前明显扩大、外径5.9mm支气管镜可通过扩张部位。（2）再狭窄：指治疗后随访观察的6个月期间，扩张后的狭窄段管径回缩至治疗前水平甚至更小，且外径4.9mm的支气管镜不能通过、无法保障有效的通气及引流。（3）肺不张治疗后的疗效判定：①肺复张：原本存在不张的肺组织完全复张或部分复张；②无效：原本存在不张的肺组织未复张或由肺不张变为肺毁损、支气管扩张等肺组织功能丧失的影像学表现。（略）
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