作者：医院呼吸内镜诊疗科徐栗
继续上期的话题，同大家一同交流下重度恶性气道的紧急救治。
病例二
病情介绍：
1.患者女，71岁。2月前无明显诱因出现胸闷憋气，活动后明显，伴少量咳嗽，咳少量白色粘痰，医院气管镜检查，诊断为“肺腺癌”,未行放化疗，仅给予对症支持治疗。因胸闷憋气症状逐渐加重，收入我院。既往40余年吸烟史。
2.术前胸部CT:右肺上叶见一最大截面4.3×3.6cm软组织肿块，边界欠清，相应支气管截断，远端肺组织密实，累计胸膜，纵膈、右肺门及双锁骨上见多发淋巴结肿大，较大者约4.0×3.2cm,上腔静脉受压管腔变窄，右肺中下叶可见数个结节灶，边界清，双肺内胸膜下可见多发班片密度影，边界不清，双肺下叶为着。（由于该患者因急症入院，未及时记录CT图像，希望大家谅解！）
3.气管镜检查（见图8,9）：声门下约8cm气管黏膜充血、浸润性肥厚，右侧壁肿瘤外压并浸润性肥厚不平，局部管腔狭窄约90%,用力进镜尚可通过，隆突尚锐利，左主支气管正常。右主支气管及上叶各支段粘膜充血、浸润性肥厚、不平，管腔狭窄，中间支大量粘液淤积。
图8
图9
4.治疗方法：因患者病情危重，科室讨论后认为应即行相关抢救治疗，予以局麻+镇静下气管金属被膜支架植入术。术后管腔较前通畅，气管狭窄度约30%（狭窄管腔通畅50%以上，见图10,11）。患者憋喘症状明显改善。
图10
图11
术后拍片检查可见支架膨胀可，位置良好（图12）。
图12
病例分析：
该例患者为混合型（外压为主）重度恶性气道狭窄，同样需要紧急处理。患者治疗的原则仍是尽快重塑患者中央气道的通畅。
如果行气管硅酮支架植入，对该患者来说并不是最优的治疗方法。因为相比金属支架，硅酮支架并没有良好的自膨性，并且要求植入的管腔并没有严重严重，所以植入前需要对管腔消融，使其管腔相对来说比较通畅才能植入硅酮支架。
该患者采取的治疗方法是“局麻+镇静下气管金属被膜支架植入”.由于患者狭窄类型为混合型（外压为主），最适宜的治疗方法为支架植入。如果腔内消融治疗，容易导致穿孔、大出血等并发症，且未必能达到良好的治疗效果。局麻+镇静与局麻相比较来说，患者反应小，如出现支架移位或膨胀不良可以让术者更沉着操作，且出现支架难以植入或出血较多的情况可以及时改为全麻硬质气管镜来处理。而相比全麻硬镜下治疗来说，局麻+镇静更为方便、快捷，能迅速缓解症状，并且开展难度不大。
总结：
经气管镜下介入治疗主要针对失去手术机会的或不能经手术切除的气管、支气管腔内恶性阻塞性气道疾病进行姑息治疗。本文我们通过两例比较具有代表性的病例，同大家一起分享了重度恶性气道狭窄紧急救治的治疗方法，可以看到术后患者的症状均得到了明显的改善。
我们知道，恶性气道狭窄在镜下主要表现为：腔内浸润型、外压型、混合型。首先，根据患者的病史、体征及影像学资料能比较容易判断患者是否引起急性中央气道狭窄，而具体的病变类型则需根据气管镜下表现进行判断。对于因气道阻塞而急诊的患者，应首先局麻气管镜下迅速评估病情，如阻塞类型、狭窄程度、病变范围、是否容易引起出血等情况。再根据评估情况综合判断救治方法。
如果急症患者狭窄类型为外压型，或者镜下表现为混合型但以外压型表现为主的患者，金属支架植入是比较好治疗方案。但是否需要覆膜，仍存在争议，不过患者的憋喘等症状都能得到明显改善，对于患者来说都是比较好的治疗方法。
对于腔内阻塞型的急症患者来说，全麻硬质气管镜下削瘤（如氩气、冻切、电烧、激光等）是比较好的治疗方法。但是目前国内硬质气管镜的治疗并不普及，在技术不完善的提前下盲目开展硬质气管镜或行局麻下的削瘤治疗，特别是对于急症患者来说，都是不可取的。如果有条件的转诊建议患者尽早转诊，医院交流病情以便患者第一时间得到治疗。此外，也不建议急症患者外请专家会诊治疗，因为全麻硬质气管镜治疗比较依赖团队，如相关配套设施是否齐全，助手能否反应敏捷、配合默契，麻醉医师呼吸的管理等等。
而对于混合型病变的急症患者，还应判断患者是以外压型为主还是以腔内浸润型为主。如果以腔内阻塞型为主，笔者经验认为，经削瘤治疗重度管腔狭窄，能缓解30%以上就可以认为治疗有效。如果以外压型为主，或者经削瘤治疗难以达到通畅气道的目的，除了全麻硬质气管镜下削瘤治疗外，应及时植入金属支架以达到治疗目的。
最后再补充一句，以上方案的选取都是在每种技术的都能熟练运用的前提下，以及拥有一个高素质、技术及配合过硬的团队来说。如果具体到实际的临床工作中，还是一开始我们说的，只要不违背治疗原则，采取哪种治疗方案都是可取的，这取决于临床医生目前科室具备的条件以及擅长使用哪种治疗措施。
来源于呼吸内镜
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