随着重症康复的深入，FEES的应用越来越普遍，对观察咽喉气道、防止隐性误吸起到了很好的作用。因此，全面了解气道有关的生理学和解剖学知识，对康复医学科医务人员是很重要的。
熟悉解剖学对成功的直接喉镜检查很重要，界标识别可作为医师插入喉的向导，医生的脑中必需有张清晰的气道解剖图。
要点
会厌的解剖位置在气道管理中很重要，它是信心的保证。
在直接喉镜检查法中，在舌骨会厌韧带作用于会厌前间隙底部之前，过早的提升舌头，经常会导致声门不能完全暴露。
放置于环甲膜的气管插管的最大外径不能大于8.5mm。
（C-L)分级和声门孔径都是描述声门外观的方法。(C-L)分级的修正可以帮助临床医师更好地进行气管插管术。
气道解剖的重要性
对于掌握急症气道管理技巧，清晰完整的气道上部解剖图是一个重要的认知支柱。
A．做出决定的依据：对病人气道解剖的评估是制定气道管理计划的基础。病人是否可以使用球囊－面罩通气？病人是否可以进行直接喉镜插管？如果突然遇到插管困难，是通过另外气管插管器械通气还是采用环甲膜切开术来进行氧合复苏？基于这些评估，临床医生再决定采用哪种方式：例如快速诱导插管、清醒插管或气道切开手术。
B．结构和功能：了解气道解剖以及动态变化有助于正确的进行气道切开和球囊－面罩通气。这些技巧依赖于气道功能解剖和病人清醒或麻醉状态下的组织变化。
C．标志的认识：喉腔及其周边组织的三维图像对喉镜检查是非常重要的。临近声门的解剖结构，例如会厌、成对的喉软骨，有助于声带的辨别。另外，解剖气道时的病理变化必须要被认识和预判。
D．三维空间熟识：特别当采用盲式或非直接喉管插入技术时，一个清晰的解剖图有助于仪器的正确导入。解剖图上障碍物评估有助于采用发光导丝或喉罩的导管插入。
功能性气道解剖
上呼吸道复苏中气道管理的立即目标是开放上气道，并保证充分的氧合。上气道指从鼻口延伸到环状软骨，下气道则指气管支气管树。
鼻腔在清醒状态下正常呼吸时，吸入的空气通过鼻腔并被湿润。鼻腔外侧有骨性支架支撑，包括三个鼻甲（见图3-3）和内侧的鼻中隔。
图3-3上气道解剖
A下鼻甲B主鼻腔气道C会厌沟
D会厌E舌骨F舌骨会厌韧带G喉甲状软骨H环状软骨
鼻中隔移位经常发生，这会阻碍经鼻气管插管，例如下鼻甲肥大时，下鼻甲和鼻腔底部的空间即主鼻气道会有点轻微的下斜。在尝试经鼻插管的时候，导管应该轻微的向下。这样有助于通过鼻气道的大部分区域，避开筛状板细骨，到达下鼻甲之下。鼻腔供血很充分，特别在鼻中隔的下方。许多资深医生赞成直接把气管内插管斜向鼻中隔以使血管出血降到最低。然而病例研究表明鼻插管出血概率被夸大了，其实通常它发生的机率小于15%。
鼻咽、口咽和下颚骨
鼻腔终止于鼻中隔的底部（内鼻孔）。从这里开始到软腭的空间被定义为鼻咽。:鼻咽从腭舌皱襞向后扩展至会厌（从弓形的外侧软腭到前三分之二和后三分之一的舌的连接处）。在麻醉病人中，鼻咽处经常发生收缩或气道完全堵塞，原因是负责维持气道开放即向后牵拉软腭、舌、会厌的肌肉失去张力（图3-4）。
图3-4麻醉病人气道堵塞位置
A．清醒状态下开放的气道
B．麻醉状态下功能性气道堵塞发生在软腭、舌和会厌依附于喉咽壁
鼻咽：软腭和后咽壁的交接处。
口咽：舌贴近或依附于软腭和后咽壁。
喉咽：会厌依附于后咽壁
下颌骨突出能有效减轻功能性气道阻塞。马蹄形的下颌骨向后上延伸至喙突和髁状突,髁状突又与颞骨的颞关节相连（颞下颌关节），通过旋转动作使允许口腔开放。此外，颞下颌关节处髁状突前移动，能带动下颌骨向前运动。后者是关键，原因有二：
舌下方附于下颌骨，因此下颌骨的前移可以提升舌头远离后咽壁，从而帮助麻醉病人获得一个畅通的气道。
喉镜检查中，喉镜刀片移动下颚向前，可以助移动舌向前，避免喉入口视线阻碍。
除了前移的下颌骨和舌头，喉镜刀片也能挤压或推动舌使其纳入下颌骨骨架：这就是为什么小下颌骨的人（即所谓得下巴压缩）喉镜检查比较困难.
喉咽喉咽从会厌延伸到环状软骨的下缘。喉咽可以被看作一个“管内管”的圆形结构，位于大咽管的前端。咽喉的两边是梨状隐窝，后方是食管（图3-5）。喉部位于第四、第五、第六颈椎水平气管入口处，是由多个喉软骨、韧带和肌肉组成的复杂的盒状结构。主要包括环状软骨、甲状腺和会厌，以及较小的成对杓状、小角状和楔状软骨。位于中线前端的盾形甲状软骨附着在舌骨上的甲状舌骨膜，向下与环状软骨关节相连。环状软骨是一个圆形的印戒状软骨，是喉结构的最低边界。舌骨、甲状腺和环状软骨在颈部的位置都是很明显的。声带向前附着于甲状腺软骨的内面，向后附着于杓状软骨，反过来又与环状软骨关节相连。环状软骨在气道管理中具有重要意义的若干原因：
A．由于其坚硬的性质，环状软骨的向后运动能闭塞食道，进而防止胃内物体的被动返流。
B．它是儿童气道的最窄处（成人患者最窄处位于声门），会成为一个潜在的肿胀梗阻的区域（会产生喘鸣综合症），是先天性或后天性声门狭窄所致。这个缩小的门下空间还可能会阻碍气管导管的通过（ETT）。
C．环状软骨与甲状软骨之间有环甲膜，该膜意义重大，因为紧急气道外科手术在此处进行。
喉入口临床医师应非常熟悉喉入口的组成部分，此结构在喉镜检查中可见。配对声带是临床医生喉镜检查的重要“目标”，可由其颜色（白色）和形态特点（三角形）来确定。在声带的周围，喉入口前方是会厌，两侧为杓状会厌襞，向下是楔状软骨、小角状软骨和杓状软骨间切迹（图3-5）。会厌向上和向下延伸，在舌骨和舌根的后方，悬于喉入口之上。会厌上表面的根部通过舌骨会咽韧带连接舌骨，下表面通过甲状会厌韧带连接甲状软骨。会厌的表面被覆粘膜，其前摆连接舌根，与突起形成中间成对的横向舌会厌襞。襞之间形成成对的谷凹陷称为线沟，这对线沟通常被一起提到，称为会厌沟（图3-3和图3-5）。
图3-5喉入口解剖：出现在喉镜中的结构
A中间和侧向的舌会厌襞B声襞（真声带）C前庭襞（假声带）
D杓状会厌襞E后软骨F杓间切迹G食道H梨状隐窝I会厌沟J会厌,
为了暴露声带，弯曲的喉镜窥视片的顶端可被导入会厌沟直到舌骨会厌韧带下面。韧带压力与舌尖帮助（“翻转行动”）会厌外翻，从而暴露喉头。过早的企图提升舌头，在舌骨会咽韧带作用于线沟底部之前，往往会导致声门暴露不充分。临床医师通常宁愿镜片直接喉镜检查法，即将镜片放置在会厌下面，直接提升它。无论哪种方式，会厌都是一个重要且有效的气道管理标志。因此，喉镜检查时应该积极寻找作为基本声门开放标志的会厌。
从会厌两侧到底部，喉入口侧面的杓状会厌襞向后并入楔状和小角状软骨。小角状软骨覆盖在相应杓状软骨上，并出现“碰撞”（结节）后声带的特征。在临床上，许多临床医生将这些突起称作杓状软骨。当这些结节被提及时，如果只是作为集体后软骨，就可避免混淆。杓状软骨是解剖铰链，被喉肌用于打开和关闭该链。在成对后软骨之间是杓状软骨间的凹口，随着被绑束的位置，这一凹口扩大到后软骨之间的粘膜突出部分，但随着束被绑到更深的位置，杓状软骨间切迹缩小成一个小的垂直线。这个凹口位于后软骨稍后，这在喉镜检查中很重要，因为由于视图限制，它可能是唯一确定进入声门开放以上位置的标志。
喉入口后是食道。应该指出的是，食管入口处并没有任何刚性结构来张开，因此在喉镜检查中往往不可见。相反，当食管入口可见时，喉镜检查中它看起来像一个黑暗的孔。这突出表明资深喉镜检查医生知道喉入口重要的标志是后软骨，杓状会厌襞和声门开放侧翼的上覆会厌，而不是食道！
图3-6喉入口解剖
A杓状会厌襞B后软骨C杓状软骨间切迹
气道轴经典解剖学中，口腔轴线处于咽喉及气管轴线的右侧。为了在喉镜检查时获得直接的可视图，轴线角度需要增加到°咽和气管轴可通过在颈胸交界处的下颈椎棘突的弯曲来校准，同时口腔和咽喉/气管轴线的调整延伸到寰枕的交界处和上层少数颈椎。（图3-7）视线最终可视化，可通过使用喉镜刀片先提升下颌骨，将舌头移位。（图3-8）在喉镜检查前调整轴的适当位置，降低了喉镜检查中将舌头移位的需要，这反过来可能又减少了暴露束的压力。如果没有特别禁忌的颈椎防范措施，在喉镜检查前，呼吸道轴调整可通过在扩展头下放置褶皱毯，产生“嗅探位置”。
下气道气管是由环状软骨下缘一直扩展到第六胸椎处，被分成左右主支气管。气管在普通成人中是12至15厘米，由C形软骨和垂直的弹性纤维组织组成，后方由垂直于气管的肌肉组成。随着气管插管导管的引入和前进（探），前气管软骨环把“点击”的感觉转移到临床医生的手指。右主支气管比左短，也更垂直，成为插入很深的气管内插管顶端常放置的位置。将ETT置于牙齿，该深度男性不超过23厘米，女性不超过21厘米，这将有助于避免插管进入右主气管，这反映了牙齿至气管隆突的平均距离，男性和女性平均分别为27和23厘米。
图3-7口咽喉气管成一轴线图
外科气道解剖
人类气管全长的1/3位于胸段，最开始的3-4个气管环在环状软骨和胸骨颈静脉切迹之间，是气管切开术的重要解剖位置。经皮气管壁穿刺通气通常在相对血管分布较少和易触及的环甲膜上完成。（图3-9）环甲膜位于环状软骨和甲状软骨之间，成人平均22-33毫米宽，9-10毫米长，因此紧急气道外科中，通过环甲膜的气管套管的最大外径不应该超过8.5毫米。（4号气管套管的外径为8毫米；6号气管套管的外径为10毫米；6号内套管的外径为8.2毫米）。环甲膜的正中央到声带上面的平均距离为13毫米，环甲膜的下三分之一通常比上三分之一的血管少。
由于BMV病*引起的呼吸衰竭或者上声门狭窄,易导致气管插管失败，必要时需行紧急环甲切开术。病理学角度来看环甲膜切开术或气管切开术较少应用。因为环状软骨发育最初时紧贴于甲状软骨下，因此，对于幼儿患者（8岁以下）来说，由于环甲膜没有发育完成，所以不能通过环甲膜进入气道。
图3-8通过喉镜提升下颌骨并移开舌根气道成一直线
图3－9颈前标志
A舌骨B喉结C甲状软骨D环甲膜E环状软骨F甲状腺
气道神经分布
对气道神经分布的认识对清醒插管时进行气道麻醉很重要。软腭和腭舌皱襞是由舌咽神经支配（图3－10），对这些器官的压迫能引起呕吐反应。微量的局部麻醉药注入腭舌皱襞的底部，能使舌咽神经阻滞，且麻醉效果很好。喉上神经内支支配咽下部，包括会厌的下方和喉前庭。将浸泡在局部麻醉药（例如4%的利多卡因）中的小拭子放入梨状隐窝中，能导致局部的阻滞。另外，将微量的局部麻醉药注入神经周围，它会穿透舌骨侧面的甲状舌骨膜，从而导致相应神经阻滞。在前庭下面，由喉返神经和迷走神经支配。
图3－10气道神经分布
A区由舌咽神经支配B、C由迷走神经支配
异常的气道解剖
当患者的气道解剖与正常的不同，气道管理难度就增加了。常规气道解剖异常分为两种：
生理性解剖学异常如小颏、大舌、高腭穹和肥胖的脖子。
病理性解剖学异常如损伤、发炎、感染、肿胀或先天性畸形，可能会导致气道管理难度增加。
所以评价患者的生理性和病理性解剖变异是气道管理准备阶段的重要内容。
描述喉镜检查中获得的视图
直接喉镜检查中喉入口的研究成果继Cormack和Lehane（表3-1；图3-11）的描述后被普遍报道。（C-L)分级是舌目测法中被广泛接受的分类方案，并将在本书中多次提到。其他研究者有更细化的分类：2和3级，观点（表3-1；图3-12）。临床上：“简单”的1级和2A视图（单独的直接喉镜检查+/–喉外操作）的获取与“严格”的2B和3A视图（直接喉镜检查加探针）的获取是不同的。“困难”的3B级和4级视图被处理成不同的静止状态（例如，使用替代插管技术像LMAFastrach、Trachlight、间接三维光学方法）。
表3-1Cormack–Lehane和CookModification直接喉镜检查喉入口结构分级
Cormack–Lehane分级
Cormack–Lehane描述
Cook修改分级
Cook修改描述
相对Cook系统命名法
1级
整个或大部分声门可以看到
1级
容易
2级
仅看到声门后部末端（例如：后部的软骨）
2级A
声门后部和软骨能看到
2级B
仅后部软骨能看到
有难度
3级
仅能看到会厌：声门都看不到
3级A
会厌看到并能被抬举
3级B
会厌顶着后咽
困难
4级
甚至会厌也看不到
图3-11Cormack-Lehane(C-L)分类
另一种分类方法是采用POGO评分，用以描述喉镜检查中可见的声门开口百分比（图3–13）。
在描述喉视图此方法相对于C-L分类有更优化的评分者信度。POGO评分只能应用于C-L1和2级的情况，虽然有助于记录在喉镜检查中喉入口的可见度大小，但它主要是用来收集数据和制作图表，它不一定能帮助临床医生作出前瞩性的气道管理决策。
文章来源:中华重症医学作者尤荣开
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