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前言：在刚刚结束的广东省第十六次放射医学学术会议上，中华放射学会心胸专业委员会主任委员伍建林教授带来了一次非常精彩的讲座，有关支气管血管周围鞘的CT解剖基础及疾病诊断，让人耳目一新，让广大莘莘学子对肺的解剖、病理、影像的互相关系又有了进一步的了解。
自然界的树木与肺的支气管树，何其相似？一念一界，一枯一荣。
自然之树
支气管树
无论是白桦树，还是千年古树，都有包裹树木/树心的“树皮”；相当于人体肺部支气管树周围的包“鞘”，将支气管与肺动脉等结构包裹。自然之树与支气管树，其“形态、结构、功能、疾病”如此相似！
支气管血管周围鞘解剖与概念
支气管周围血管鞘/间质，英文Peribronchovascularinterstitium/sheath（PBVI）。PBVI又称“中轴间质”、支气管血管束、支气管血管间质等，系指围绕/包裹支气管和血管周围的结缔组织鞘（其包绕着支气管、肺动脉、支气管动脉与肺动脉吻合网以及淋巴管/淋巴结等），其从肺门水平始发，向外放射延伸，直至肺泡导管和肺泡囊，构成庞大复杂的网络系统。
支气管血管周围间质是包裹着支气管，肺动脉，以及淋巴管的结缔组织鞘。它由肺门开始，一直向肺外周延伸。支气管血管周围间质示意图。支气管周围间质（紫色）包括支气管血管（红色）和淋巴通道（绿色）A=肺动脉,B=支气管.
正常支气管血管周围间质（大体标本）：这是通过膨胀和固定后的正常人肺的切面，显示正常支气管血管周围间质（箭），包绕和连接支气管和肺血管。间质主要由疏松结缔组织构成。A=肺动脉,B=支气管，v=肺静脉
组织学切片（HE染色），图内结构包括了呼吸性细支气管。显示最末梢的支气管血管周围间质（黑箭所指）
支气管血管周围间质（大体标本摄影），包括了正常的淋巴结。虽然间质围绕大支气管和肺血管，包括许多淋巴结（箭），但在正常情况下，间质依然保持着凹弧形，淋巴结则反而按间质的形态变化自己的形状。
人肺标本摄影，支气管动脉内注射硫酸钡。注意支气管血管间质和支气管壁内有丰富的支气管动脉血管网。A=pulmonaryartery,B=bronchus.
支气管血管间质围绕肺动脉。在结缔组织中显示丰富的支气管动脉，其内填充钡剂，以及空虚的淋巴管。
左图：正常肺组织标本，显示支气管血管束（鞘）边缘光滑（箭），其间可见正常肺组织（部分白箭）
右图：支气管扩张之肺标本，显示支气管血管腔扩大、管壁增厚，周围间质亦增厚，大部分边缘清楚光滑
Interlobularsepta=小叶间隔
Secondarypulmonarylobule=次级肺小叶
subpleuralinterstitium=胸膜下间质
intralobularinterstitium=小叶内间质
peribronchovascularinterstitium=支气管血管周围间质
支气管血管周围鞘从肺门开始一直到胸膜下二级小叶的路程
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中轴肺间质—即支气管血管周围结缔组织“鞘”
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肺小叶间隔
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小叶内间质增厚
是不是有点从中央到地方的感觉？
支气管血管周围鞘/间质的正常CT表现
PBVI正常CT表现：肺门区可见包裹与连接大血管与支气管之间的软组织结构影像，即“中轴间质”——其边缘形态呈内凹或平直状（无外凸）；正常情况下，大的支气管与血管边缘也是光滑清晰的，其包裹的“鞘”/间质影像也是光滑均匀的。
男性，67岁，正常肺门。图A和B,薄层电子束CT扫描清晰显示肺门结构，如支气管和肺血管。连接支气管和肺血管的软组织（箭），表示正常的支气管血管周围间质，这种表现在两侧肺门均可观察到。注意间质的凹陷的或直线型的边界。
提示：正常情况下，PBVI的外缘是略内凹和平直的
支气管血管周围鞘/间质的异常CT表现
中轴间质增厚/肺门支气管血管束增粗：有时称为“界面征”或“支气管袖套征”：正常情况下的支气管与血管光滑锐利的边缘，如因某些疾病导致其和邻近肺组织的界面变得模糊或不规则，则提示其周围结缔组织/中轴间质/“鞘”有增厚或其他病理改变，系间质性疾病的重要征象。如下图：
肺小叶间隔积液、增厚+淋巴管扩张；主要分布于小叶间隔、血管周围鞘、支气管周围间质及胸膜下间质等，如下图。
小叶间隔积液增厚间隔内淋巴管扩张
注意：增厚伴光滑者——肺水肿。
心源性肺水肿：肺门区及其周围PBVI增厚-界面征（黑箭）；外周肺小叶间隔亦增厚；双侧胸腔积液；同时，肺静脉血管的直径增大。
注意：增厚伴光滑者——缩窄性细支气管炎
缩窄性细支气管炎：即闭塞性细支气管炎——粘膜下与外膜纤维化等病理改变导致小呼吸道管腔完全闭塞；血管数量少管径细小-小叶结构无扭曲;支气管壁厚-扩张。
注意：增厚伴光滑者——大血管病变
主动脉夹层破裂：沿着肺动脉周围鞘进行蔓延，即间质性肺出血--interstitialhemorrhage；导致左肺动脉干受压、管腔变窄
注意：增厚伴不规则者——肺癌与结核
支气管内膜结核与中心型肺癌的区别
64-岁女性，淋巴转移癌。A,薄层CT扫描显示支气管和肺血管周围有异常软组织围绕，并沿支气管血管周围间质延伸到末梢。肿瘤的弥漫侵犯，在亚段支气管血管束（箭）也可以清楚辨认。B,同层面肺窗，则较难把亚段水平水平上在支气管血管周围蔓延的肿瘤与增粗的肺动脉区别开来。
69-岁男性，结节病患者。薄层CT扫描显示沿支气管血管束周围可见异常软组织影
淋巴道转移癌患者。A,大体标本显示肿瘤（箭）主要沿支气管血管周围间质蔓延，引起支气管和血管腔狭窄；B，标本的影像摄影清楚地显示了肿瘤沿支气管血管周围间质蔓延（箭）
人肺大体标本显示胃癌向肺门淋巴结转移，增大的淋巴结（N）使肺门血管移位（箭），并向肺实质突出，形成一个凹面边界（箭头）
图14,75岁，支气管内脂肪瘤（箭）。薄层CT扫描显示肿瘤位于上叶支气管腔内。因为支气管壁可以清楚分辨，周围间质正常，因此可以很肯定地诊断病灶没有侵犯周围间质。图15.66岁男性，小肺癌。薄层CT显示肿瘤突入上叶支气管的支气管血管周围间质（箭）。下肺肺动脉（箭头）超过一半被肿瘤环绕。
65岁，男，左肺门肺癌。扫描显示肿瘤侵犯上叶肺动脉分支（直箭）及左肺动脉主干。肺动脉主干与肿瘤（箭头）之间的脂肪层存在。还可见肿瘤侵犯上肺静脉（弯箭）。患者接受了肺切除，上述表现经手术全部证实。上述影像信息有助于指导手术治疗的方式。
病理大体组织标本：可见肺门区较大支气管血管周围鞘/间质的不规则增厚改变（沿淋巴路径侵犯/蔓延的趋势）增厚：支气管血管束+胸膜下肺间质+小叶间间质（黑箭头）
病理上，较少破坏肺组织结构，癌细胞主要沿着或浸润肺内与间隔内的小淋巴管发生扩张，并形成小的癌巢+外淋巴结缔组织纤维化反应
淋巴管癌病（镜下标本）：可见(小叶间隔-间质)的肺淋巴管内充满癌细胞与癌巢（L/箭头）
注意：增厚伴不规则者——淋巴管癌病
淋巴管癌病：HRCT表现——可见肺门附近的PBVI增厚，其支气管壁亦增厚+肺门血管影内径亦增大；但外周肺小叶间隔增厚是较光滑的；而小叶中央动脉由于小叶内间质的增厚而显得异常（箭头）。
淋巴管癌病（CT表现）：主要表现为较大的支气管血管周围间质(鞘)增厚并呈结节状，尤其小叶间隔亦见结节状增厚，并呈“串珠征”。
淋巴管癌病（CT表现）支气管血管束/中轴间质：明显增厚-“界面征”，外围肺间质亦广泛增厚；可见网格影+小结节影+GGO+“串珠征”等征象。
淋巴管癌病：CT与病理对照——主要表现为较大的支气管血管周围间质(鞘)增厚并呈结节状，尤其小叶间隔亦见结节状增厚(串珠征)。
增厚伴不规则者：淋巴管癌病
CT及时诊断的特殊意义
LC是肺内或肺外恶性肿瘤在肺内淋巴管播散转移的一种“特殊方式”，临床隐匿、病情凶险、诊断困难
临床：最常见的症状是“呼吸困难”，病程进展较迅速，约半数患者在获得诊断后3个月死亡
病理：一般很少破坏肺结构，癌细胞主要浸润间质内淋巴管而扩张，常有外淋巴结缔组织纤维化反应
提示：对有原发恶性肿瘤患者，HRCT诊断率为90%以上；而支气管肺泡灌洗液内发现癌细胞仅占65%-70%。
注意：增厚伴不规则者：肺门淋巴结肿大—鉴别
图左：51岁男性结节病患者。薄层CT扫描显示肺门和纵隔淋巴增生，有多个增大的凹面型淋巴结（箭）。增大的淋巴结推压肺门血管，但并没有呈纵向围绕血管的改变。图右：64岁女性肺癌并肺门淋巴转移患者。薄层CT扫描显示细小的转移淋巴结（箭）并呈弧形边界凸向肺实质，且推压血管。
注意：增厚伴不规则者——以结节肉芽肿为主疾病
结节病：CT显示两侧肺门区支气管血管束（鞘）增厚，特点是呈结节状（箭头）；叶间裂也见小结节或串珠状；伴肺门与纵隔淋巴结增大。
结节病：CT显示两侧肺门区支气管血管束（鞘）增厚，特点是呈结节状（箭头）；叶间裂也见小结节或串珠状；伴肺门与纵隔淋巴结增大。病理显示：非干酪坏死性肉芽肿。
左图：乳腺癌放疗后患者，显示右肺实变萎陷，其中的血管与支气管周围鞘内可见气体影(纵隔气肿)。右图：间质性肺气肿：围绕着较大的支气管与血管鞘周围可见气体影。
《小结》
需要重新审视和提高对支气管血管周围间质/鞘在肺部相关疾病中扮演角色的再认识
很多种疾病均可导致PBVI异常改变，认识和掌握其CT表现特点，有助于定位，定性，定量诊断
CT检查技术亦十分重要，应行HRCT扫描或MSCT薄层后处理重建，必要时应行CT增强扫描及重建
PBVI尚隐藏很多秘密，应进一步开展相关科学研究
伍筱梅
广州医院放射科
中华放射学会心胸专业委员会
主任委员：伍建林教授
创刊于.9.21
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