本文原载于《国际呼吸杂志》年第17期
原发性支气管肺淀粉样变罕见，其临床表现、影像学检查极易与其他肺部疾病混淆而造成误诊，现将我院近期收治的1例及～年国内报道的56例原发性支气管肺淀粉样变进行回顾性分析总结，以提高临床上对该病的诊治水平。01 病例介绍患者，男，46岁，因间断胸痛伴咳嗽、咳痰于年8月28日入院，入院前2月受凉后出现胸痛，呈间断刺痛，伴咳嗽、咳少许白黏痰，偶有活动后气促，未给予系统诊治。入院前1周上述症状加重来我院。既往吸烟史20年，已戒，无糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史，家族中无类似疾病。查体：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双下肺散在湿啰音，心腹未见阳性体征。我院胸部CT见图1，支气管镜检查正常，为明确结节性质行超声引导下经皮肺穿刺，病理见图2，心脏彩色超声示：先天性心脏病Ⅱ度房间隔缺损(中央型)，腹部超声、肾脏、免疫蛋白轻链、血清蛋白电泳等无异常(患者拒绝行骨髓穿刺)，遂诊断为原发性肺淀粉样变，考虑患者肺内多发病灶，外科手术切除困难，住院期间甲泼尼龙40mg1次/d，静脉滴注，出院后口服泼尼松(强的松)30mg1次/d，治疗1个月后出现间断少量咯血，再次入我院治疗，查1，3-β-D葡聚糖(1-3-β-D-gluca，G)＋血清半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)试验结果(－)，痰液细菌＋真菌培养(－)，复查胸部CT见图3，右肺上叶空洞病变，内有结节影，临床考虑曲霉菌感染，予以甲泼尼龙40mg1次/d静脉滴注、伊曲康唑0.1g2次/d抗真菌、止血及对症治疗10d后痰中带血消失，出院后强的松减量为15mg1次/d、伊曲康唑0.1g2次/d治疗，11月18医院出现大咯血而死亡。02 讨论以"原发性支气管肺淀粉样变"为检索词，对知网、万方、维普进行检索，共检出相关文献92篇，按纳入、排除标准入选40篇共56例患者，加我院确诊1例共57例，其中男31例，女26例，男女比1.19∶1，发病年龄31～78岁，平均53岁，57例患者多为慢性起病，病程10d至20余年不等。纳入标准：需病理明确诊断；具备较完善的临床资料(基本信息、临床表现、影像学或支气管镜检查等)；淀粉样变限于气管和(或)肺。排除标准：重复报道病例，无肺外累及。分析57例患者临床表现、影像学特征、支气管镜及肺功能检查、病理征象、确诊方法、误诊情况、合并症及继发症，诊疗及随访经过、预后等因素。2.1 临床表现
咳嗽(91.2%，52/57)最常见，其次为咳痰(73.7%，42/57)、气促(52.6%，30/57)、咯血(38.6%，22/57)、发热(26.3%，15/57)、胸闷(22.8%，13/57)、声嘶(12.3%，7/57)，另有2例伴胸痛，2例伴盗汗。肺部体征少，15例肺部闻及干湿啰音，8例有哮鸣音，7例呼吸音减低，1例吸气时见轻度三凹征。
2.2 影像学检查
21例行X线检查，以肺纹理增粗、紊乱最常见(8例)。53例有CT检查，以支气管壁增厚、管腔狭窄者为主(32.1%，17/53)，其中9例伴管壁钙化；余CT表现有：肺部结节影(24.5%，13/53)；肺部斑片状影(11.3%，6/53)；肺部占位或肿块影(11.3%，6/53)；纵隔或肺门淋巴结肿大或钙化(9.43%，5/53)；支气管扩张(3.77%，2/53)；胸膜肥厚粘连(3.77%，2/53)；胸腔积液(1.89%，1/53)；网格状模糊影(1.89%，1/53)，阻塞性肺炎(1.89%，1/53)。
2.3 支气管镜检查
50例行支气管镜检查；5例无描述；2例正常；余43例以管壁增厚、管腔狭窄最常见(62.8%，27/43)，其次为黏膜充血水肿(53.5%，23/43)，支气管黏膜结节、隆起、息肉、肉芽肿样变(46.5%，20/43)，病变叶段开口狭窄或闭塞(27.9%，12/43)，炎性坏死物及软骨样基质(2.32%，1/43)。
2.4 肺功能检查
25例有肺功能检查；2例正常；15例为阻塞性通气功能障碍；6例为混合型通气功能障碍；1例气道阻力增大，支气管舒张试验(＋)；
2.5 病理检查及确诊方法
57例均经病理明确诊断：40例经支气管镜活检证实；13例经外科手术确诊；1例行CT引导下经皮肺穿；2例超声引导下经皮肺穿；1例行局部麻醉下肺穿刺。
2.6 误诊、合并症及继发症
22例误诊：其中肺结核10例，肺部感染8例，支气管炎2例，支气管扩张1例，哮喘1例。另报道8例有合并症，分别为乳腺癌全身转移1例，嗜酸粒细胞增多症1例，肺真菌感染1例，干燥综合征1例，肾病综合征1例，2型糖尿病2例。2例患者激素治疗后继发肺部真菌感染。
2.7 治疗及随访
药物治疗24例：强的松8例，泼尼松＋美法仑(马法兰)3例，强的松＋环磷酰胺1例，泼尼松1例，泼尼松＋甲氨蝶呤5例，甲泼尼龙1例，环磷酰胺3例，环磷酰胺＋麦替考酚酯1例，环磷酰胺＋表阿霉素1例，20例有效，4例有随访资料，最长者达4年；物理治疗11例：包括激光、微波灼烧、冷冻、支气管镜下支架置入、病变组织钳夹、球囊扩张等，7例有效，1例病情反复，1例失访，3例治疗过程中死亡；外科手术11例：5例有效，1例病情反复，5例未提及疗效；对症治疗8例：3例有效，1例随访1年病情稳定，3例无效或病情反复，1例失访；未治疗3例；1例随访3年缓慢进展，1例病情加重，1例随访中死亡。
淀粉样变为一组无特异性临床表现的代谢性疾病，常累及心、肝、肾、皮肤，累及呼吸道较少见[1]。该病分为原发(primaryamyloidosis，AL)和继发(secondaryamyloidosis，AA)，AL型多由浆细胞分泌的免疫球蛋白轻链片段沉积于器官所致，常累及全身；AA型由血清淀粉样蛋白A(AA型蛋白)引起，是机体炎症状态下的急性期产物，易累及肾脏；另有一种特殊类型由甲状腺运载蛋白沉积所致，临床上呼吸系统症状明显者多为AL型[2]。AA型病因未明，可能与遗传有关[3]，本文纳入9例有吸烟史患者，但有文献报道该病的发生与吸烟无相关性[1]。AL型常伴有慢性感染(结核病、麻风等)、慢性炎症(类风湿性关节炎等)、肿瘤等。
支气管肺淀粉样变可作为系统性病变的一部分，也可独立发生[4]，而原发性支气管肺淀粉样变是指无系统性淀粉样变的情况下淀粉样物质在气管支气管树黏膜下或肺实质沉着。该病的发生率极低，每年约为5～10万例，本文对57例患者分析总结发现，目标患者年龄31～78岁，平均53岁，提示国内本病好发于中老年人，与相关文献报道的基本相符[5]，且男女比例1.19∶1，提示男性发病率略高于女性。
该病发生隐匿，本文中57例患者以咳嗽、咳痰、气短、咯血常见，易与肺结核、肺部感染、哮喘、慢性支气管炎及肺癌等混淆而造成误诊。根据淀粉样蛋白沉积部位的不同，将该病分为4型，4型可单独发生，也可同时存在。①气管支气管型：常见的临床表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难，咳嗽系淀粉样物质刺激呼吸道黏膜所致，因淀粉样物质在气道黏膜内沉积引起气管狭窄或远端气道梗阻，可能会引发难治性肺炎、阻塞性肺不张，继而出现发热、咳脓痰等；②浸润性间质型：特征为淀粉样物质广泛沉积于小血管及肺间质中，该型易合并呼吸衰竭，一旦发生常提示预后不良，其罕见的临床表现还包括：复发性胸腔积液[6]、肺动脉高压[7]、淀粉样物质沉积于肺血管内导致肺梗死而咯血[8]；③肺内结节型：主要症状为咳嗽、咯血，本例为肺内多发结节灶，结合图3考虑大咯血原因多由肺部真菌感染形成空洞所致；④淋巴结病型：本型在原发性淀粉样变中极少见，多发于系统性病变中[9]。
57例患者均有影像学检查结果，文献报道约25%的患者X线检查无异常，故该项检查不能作为筛查的主要手段。以上4型的CT及支气镜检查具有一定的特征性：气管支气管型CT：气管壁可呈波浪状不规则增厚，管腔呈弥漫性或局限性狭窄，部分伴有特征性的条形钙化影或"骨化岛"，阻塞后致肺不张，反复感染致肺实变，另可伴有气管支气管扩张、阻塞性肺气肿、纵隔淋巴结肿大或钙化等征象，本文17例CT示支气管壁增厚、管腔狭窄，其中9例伴管壁钙化(52.9%，9/17)，可见淀粉样变性发生钙化的概率并不低，故对附壁不规则的条状钙化或轨道状钙化应高度怀疑本病[10]，此型支气管镜下见气道壁单发、多发隆起或弥漫性肥厚变形，管腔狭窄，隆起呈光滑无蒂结节，大小不等，表面被覆苍白上皮，部分黏膜肿胀呈"铺石路征"，触之易出血。浸润性间质型CT多呈网格状模糊影，部分伴小结节及胸膜肥厚粘连。肺内结节型结节可为单发、多发、粟粒性或融合性结节灶，大小不等，部分结节内有钙化或骨化，有的伴空洞形成[11]，本例肺内呈多发病灶，边界较清，伴肺门淋巴结肿大及胸腔积液，极易与转移瘤相混淆，但转移瘤有其原发病灶，结节分布不均，病情进展快。本文纳入1例原发性肺淀粉样变的患者直接由多层螺旋CT(multispiral