本文原载于《国际呼吸杂志》年第17期
本文作者：陈杨红，*永茂，涂胡柳，邹永胜，*富礼
目前，WHO在《年全球结核病报告》中指出，年全球范围内新发结核病人数为万，耐药结核病人数为58万，目前耐多药结核病(multidrug-resistanttuberculosis，MDR-TB)占有52%，广泛耐药结核病占有28%，耐药结核的出现对结核病控制、人类健康构成严重威胁[1]。目前MDR-TB临床治愈率低，病死率高，探索新的治疗方法刻不容缓，纤维支气管镜介入治疗联合全身化疗治疗MDR-TB在新方法中占有重要地位，国内外有很多报道。本文采用Cochrane系统评价方法，探讨纤维支气管镜介入治疗联合全身化疗MDR-TB的有效性、安全性。1 资料与方法1.1 纳入标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验，无论是否实施盲法。
1.1.2 研究对象纳入标准
①符合MDR-TB诊断标准；②X线胸片显示及CT符合肺结核诊断；③无明显肝肾合并症，能耐受纤维支气管镜检查；④年龄大于17岁。排除标准：①非随机对照临床试验；②对照组不单用全身化疗、试验组单为全身化疗＋经经纤维支气管镜注药治疗；③MDR-TB患者；④疗效判断指标不明确；数据无法提取者；⑤重复发表的文献；⑥尚未公开发表的文献。
1.1.3 干预措施
治疗组方案中纤维支气管镜介入治疗给药(异烟肼、阿米卡星、利福喷汀等抗结核药物)联合全身化疗耐多药肺结核，对照组治疗方案中单纯全身化疗治疗。
1.1.4 结局指标
①治疗3个月后及疗程结束后痰菌阴转率(痰涂片或痰培养)，疗程结束时痰菌转阴率、病灶吸收显效率、空洞闭合率；②不良反应：神经系统、循环系统及胃肠道，肝肾功能损害等，肺内播散。
1.2 检索策略
以"结核and介入治疗and耐多药"检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、中文科技期刊数据库(VIP)。以"[tuberculosis(Title)ORTB(Title)]ANDinterventionaltherapy(Title/Abstract)ANDmultidrugresistant(Title/Abstract)"检索PubMed、CochraneLibrary、EMbase。所有检索均采用主题词与自由词相结合的方式，并先通过预检索确定。追查已纳入文献的参考文献，与原文作者取得联系以获取以上检索未发现的相关信息。
1.3 文献筛选、资料提取与纳入研究的偏倚风险评价
由两名研究者对纳入研究的文献的数据和资料进行提取，对有分歧的研究通过协商决定是否纳入。提取的内容包括研究的纳入和排除标准、设计方法、疗程和检测指标等。纳入研究的偏倚风险按照根据Cochrane系统评价员手册偏倚风险评估标准进行评估，所有纳入的研究均按以下方法进行评估：①随机分配的产生方法；②分配方案的隐蔽；③盲法；④结果数据是否完整；⑤选择性结局的报道；⑥其他影响结局的偏倚来源。
1.4 统计学分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行meta分析。统计学检验各研究的异质性。若异质性小(P≥0.1；I2≤50%)使用固定效应模型进行meta分析，如果研究间异质性较大(P0.1；I%)则根据其异质性可能的来源进行分析，对可能的异质性因素进行相应的亚组分析，并且应用敏感性分析检验结果是否稳定。
2 结果2.1 纳入研究的一般情况
计算机检索数据库共检出相关文献篇，未检索出英文文献。去除非纤维支气管镜干预临床研究和重复文献后纳入74篇，通过查看标题、摘要后剔除不符合研究后纳入43篇，然后查找阅读全文和质量评价，进一步比较各研究设计方案，排除不符合文献21篇，最终纳入32篇[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33]合格文献。最终纳入例，其中介入治疗联合化学治疗(试验组)例，普通化学疗法(对照组)例。
2.2 纳入研究的偏倚风险评价
两名研究员对纳入的32项研究进行偏倚风险评估发现，32项研究均提及"随机"，其中席秀娥等[10]，杨惠卫等[20]的研究指出随机方法是通过随机抽样产生，其余研究未交代是否采用随机分组方法。所有研究均未描述盲法和分配隐藏方法。研究结果完整性均有报道，且无选择性报道结果。
2.3 Meta分析结果
治疗MDR-TB3个月时痰菌阴转：28个研究比较了3月时痰菌阴转率。通过异质性检验发现，各研究间不存在异质性(P＝0..1，I2＝0%50%)，给予固定效应模型处理，meta分析结果显示：在治疗3个月时，痰菌转阴率在介入治疗组较高，两组之间的差异均有统计学意义(Z＝16.09，P0.05)，见图1。
治疗MDR-TB疗程结束时痰菌阴转：20个研究比较了疗程结束时痰菌阴转率。通过异质性检验发现，各研究间不存在异质性(P＝0..1，I2＝0%50%)，给予固定效应模型处理，meta分析结果显示：在治疗疗程结束时，痰菌转阴率在介入治疗组较高，两组之间的差异均有统计学意义(Z＝13.26，P0.05)，见图2。
治疗MDR-TB疗程结束时病灶吸收显效率：15个研究比较了疗程结束时病灶吸收显效率。通过异质性检验发现，各研究间不存在异质性(P＝0..1，I2＝11%50%)，给予固定效应模型处理，meta分析结果显示：在治疗疗程结束时，病灶吸收显效率在介入治疗组较高，两组之间的差异均有统计学意义(Z＝9.00，P0.05)，见图3。
治疗MDR-TB疗程结束时空洞闭合率：11个研究比较了疗程结束时病灶吸收显效率。通过异质性检验发现，各研究间不存在异质性(P＝0..1，I2＝31%50%)，给予固定效应模型处理，meta分析结果显示：在治疗疗程结束时，病灶吸收显效率在介入治疗组较高，两组之间的差异均有统计学意义(Z＝10.39，P0.05)，见图4。
3 讨论随着抗结核化疗在全球的日益普及，由于化疗方案不合理或患者的治疗依从性差，结核杆菌的耐药问题也日趋严重。年，据估计有万人死于结核病，虽然从～年结核病死亡数量下降了22%，但结核病仍是年全世界十大死因之一[1]。据WHO报道中国MDR-TB的药物治愈率仅为41%[34]。MDR-TB的治疗方案仍处于摸索阶段[35]，研究新的治疗方式成了治愈结核病必不可少的一步，20世纪80年代，随着纤维支气管镜在临床上广泛应用[36]，用纤维支气管镜作引导介入治疗，使局部药物达到高浓度，对空洞或病灶内结核菌起到直接的杀灭作用，成为治疗结核病特别是MDR-TB的新方法，多项研究提示介入治疗明显提高MDR-TB治愈率。
本研究收集了年11月以前国内外关于经纤维支气管镜介入治疗MDR-TB的研究，针对性观察了介入治疗联合化学疗法后，3个月痰菌阴转率，疗程结束时痰菌阴转率、病灶吸收显效率、空洞闭合率的差异。通过循证医学方法对比了介入治疗联合化学疗法与单纯化学疗法治疗效果的差异。结果显示介入治疗联合化学治疗在治疗MDR-TB中痰菌阴转率、病灶吸收显效率和空洞闭合率方面明显高于普通化学疗法(P0.05)。介入治疗对于MDR-TB的治疗有较好的疗效、简便、不良反应少等优点，是一种提高MDR-TB治愈率的有效方法，但纤维支气管镜介入治疗存在操作禁忌证，且存在结核病灶扩散、诱发咯血、气胸等严重并发症，虽上述研究中未曾发生，但因纳入研究数量与样本量相对来说还不够多、不够大，且质量不高，故不能充分说明联合介入治疗较普通化学疗法优，还需运用需更多高质量、大样本临床试验研究探索该介入疗法的有效性及安全性。纳入研究中虽均运用纤维支气管镜介入治疗，但各个研究注入抗结核药物不尽相同，故临床上需开展更多研究探讨注入药物品种及载体的选择，临床工作中每个患者的症状、体征、病灶位置、并发症及基础状况各不相同，因此，临床因根据患者病情可耐受情况实际处理。
本系统评价尚存在以下局限性，有待进一步研究和完善：①国内临床证据等级偏低，且纳入的文献以小样本资料为主，缺乏高质量的随机对照研究；②各研究的治疗基线水平、基础化疗药物及介入注入药品的差异及药物制造工艺间的差异也可能造成一定的偏倚；③受研究设计的局限和样本量的限制，因此研究结果的可靠性尚需大样本、高质量的研究予以证实。
（参考文献略）
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