[摘要]目的通过观察毛细支气管炎患儿的临床症状缓解情况及住院天数，评价高渗盐水雾化吸入及其与肾上腺素联合应用治疗毛细支气管炎的临床疗效及应用价值。
方法选取年8月至年5月于中国医院小儿呼吸内科住院的2岁以下的急性毛细支气管炎患儿例，根据入院时呼吸困难评分分为两大组，即中度毛细支气管炎组和重度毛细支气管炎组，每大组根据治疗药物不同随机分为3治疗组。3组的治疗方案分别为吸入普米克令舒+可比特（治疗组1）、吸入高渗盐水（治疗组2）、吸入高渗盐水+肾上腺素（治疗组3）。在治疗前及治疗后4d分别测定临床评分及呼吸频率，计算呼吸困难分差，记录咳嗽、气促及喘息情况明显缓解天数，并记录住院天数。平行比较两大组间治疗前后临床症状改善水平，对比分析不同治疗方案对毛细支气管炎患儿的影响。
结果中度毛细支气管炎组中，各治疗组治疗前后在住院天数及临床症状改善程度方面差异均无统计学意义（P均0.05）。重度毛细支气管炎组中，治疗组2和治疗组3的治疗4d后呼吸困难分差、住院天数及治疗后咳嗽、气促、喘鸣音等临床症状持续天数较治疗组1有明显差异，差异均有统计学意义（P均0.05）；治疗组3的治疗4d后呼吸困难分差较治疗组2有明显升高，差异有统计学意义（P0.05），而两组间住院天数及治疗后咳嗽、气促、喘鸣音等临床症状持续天数无明显差异（P均0.05）。
结论各治疗方案对于中度毛细支气管炎患儿的临床疗效无明显差异；对于重度毛细支气管炎患儿，高渗盐水联合肾上腺素雾化吸入治疗疗效明显优于普米克令舒联合可比特吸入及高渗盐水单一治疗，住院天数缩短，评分改善值明显增高。
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[关键词]毛细支气管炎；雾化吸入；高渗盐水；肾上腺素
毛细支气管炎是婴幼儿常见的下呼吸道感染性疾病，多由呼吸道合胞病*引起，合并症多，部分患儿可能发展成哮喘，严重威胁婴幼儿的健康，是儿科临床研究的重点之一[1]。对于毛细支气管炎的治疗目前尚无特效治疗方法，主要以药物为主的抗病*、平喘及免疫疗法等，治疗目的是为了解除呼吸道的梗阻，改善通气，控制喘憋，防止合并心力衰竭、呼吸衰竭[2]。吸入疗法是将药物以微粒状直接吸入靶组织，直接作用于气管表面的药物受体而发挥疗效，药物吸收后经肝脏代谢失活，不良反应少，越来越受到临床上的认可。雾化吸入治疗的药物品种繁多[3-5]，常用的有b2受体激动剂、肾上腺素、糖皮质激素、氨茶碱、硫酸镁、沐舒坦、利巴韦林、高渗盐水等。目前使用较多的支气管扩张药物如氨茶碱、b2受体激动剂等临床疗效难以令人满意[6-7]。高渗盐水能减轻气道水肿，诱导痰排出，有利于改善毛细支气管炎患儿的喘憋症状，减少局部感染发生[8]。肾上腺素可松弛支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，减轻气道黏膜炎症水肿，扩张肺的小动脉肌层，改善肺部的通气血流比值。研究表明肾上腺素雾化吸入对治疗毛细支气管炎有效[9]。
可比特、普米克令舒联合雾化吸入可以扩张气道平滑肌，促进痰液排出，改善肺功能，缩短病程，是目前治疗小儿喘息性疾病的首选方法。本文通过观察不同治疗方案对毛细支气管炎患儿临床症状的缓解情况，评价高渗盐水及肾上腺素雾化吸入及其联合应用治疗毛细支气管炎的临床疗效和应用价值。
1对象和方法
1.1研究对象年8月至年3月在中国医院小儿呼吸内科住院的急性毛细支气管炎患儿（年龄2岁）例。观察期间3例患儿因喘息加重而退出研究，5例因出现严重肺部感染而退出研究，4例中途放弃用药而退出研究，15例因某些原因更换治疗不符合入组要求而退出研究，故最终完成者例。
参考年美国儿科学会临床实用指南[2]，纳入标准：（1）年龄24月；（2）有近期病*诱发性下呼吸道感染史，表现为肺部听诊闻及喘鸣音或水泡音；（3）入院时呼吸困难评分4分；（4）近期无明显发热病史；（5）实验室检查白细胞水平、CRP基本正常；（6）X线未见明显实变影。排除标准：（1）免疫缺陷病；（2）存在肺囊肿、BPD等先天性心肺部疾病等；（3）严重呼吸困难病例（呼吸频率80次/min或血氧饱和度88%或喘息明显需机械辅助通气）；（4）在入院前12h内应用过高渗盐水吸入治疗；（5）既往发生过喘息或经医生诊断为哮喘病例；（6）异物或其他原因引起的喘息。
1.2观察指标（1）入院时及经治疗后6h、12h、24h、2d、4d、5d分别记录呼吸困难评分（respiratorydistressassessmentinstrument，RDAI）[10]，见表1，并分别记录呼吸频率(RR)，计算4d后呼吸困难分差（respiratoryassessmentchangescore，RACS[（入院时RDAI-入院4d后RDAI）+（入院时RR-入院4d后RR）×10%]）；（2）分别记录入院后咳嗽、气促及喘鸣音持续天数。其中咳嗽情况依据咳嗽症状积分[11]，按照轻重程度划分为0～3分共4个等级，0分：无咳嗽；1分：偶有短暂咳嗽；2分：频繁咳嗽，轻度影响日常生活；3分：频繁咳嗽，严重影响日常生活；咳嗽持续天数则记录入院治疗后直至咳嗽症状积分≤1的天数；气促情况依据呼吸频率标准[12]，新生儿：40～50次/分；1岁以内：30～40次/分；1～2岁：25～30次/分；气促持续天数则记录呼吸频率高于正常直至小于正常值上限的天数。（3）记录住院天数。出院标准：肺部无喘鸣音，于恢复期可有较前明显缓解的小水泡音；咳嗽症状评分≤1；呼吸频率在相应月龄正常范围；血氧饱和度90%。
表1呼吸困难评分表
症状
0分
1分
2分
3分
4分
哮鸣音/水泡音
呼气相
无
仅末期
1/2期
3/4期
全期
吸气相
无
部分
全期
-
-
累及肺野
无
2
3
-
-
呼吸凹陷
锁骨下
无
轻度
中度
重度
-
肋间
无
轻度
中度
重度
-
肋下
无
轻度
中度
重度
-
注：“-”表示对应症状无此分值。
1.3分组（1）根据呼吸困难评分（0～17分），将入组患儿分为两大组：①呼吸困难评分：5～9分，中度毛细支气管炎组；②呼吸困难评分：10～17分，重度毛细支气管炎组。（2）将入组患儿根据不同治疗分案随机分为3组，①治疗组1：给予普米克令舒（1mg）+可比特（1.25ml）间隔8h泵吸，中度毛细支气管炎患儿20例，重度毛细支气管炎患儿20例；②治疗组2：给予3%高渗盐水（2ml）间隔8h泵吸，中度毛细支气管炎患儿23例，重度毛细支气管炎患儿19例；③治疗组3：给予3%高渗盐水（2ml）+肾上腺素(0.5ml肾上腺素加入到生理盐水共2ml)间隔8h泵吸，中度毛细支气管炎患儿21例，重度毛细支气管炎患儿20例。（3）对于治疗组1患儿，初始治疗后6h、12h各评分一次喘息不缓解，评分不减低，仍有明显呼吸困难者改用治疗组2的治疗方案继续观察疗效，称为治疗组4（31例），本研究暂不对此治疗组患儿进行分析。
最终完成试验者例患儿，3组患儿在年龄、身高、体重方面差异无统计学意义，且在治疗前，3组患儿入院时的呼吸困难评分及呼吸频率差异均无统计学意义，见表2。
表2患儿一般资料
组别
例数
年龄（`x±s，月）
性别（男/女，例）
入院呼吸困难评分（`x±s，分）
入院呼吸频率（`x±s，次/分）
治疗组1
40
6.04±3.10
31/9
9.28±2.63
58.60±7.99
治疗组2
42
5.95±3.27
34/8
9.33±2.54
51.73±8.50
治疗组3
41
5.98±3.15
30/11
9.45±2.81
53.30±9.40
注：治疗组1：吸入普米克令舒+可必特；治疗组2：吸入高渗盐水；治疗组3：吸入高渗盐水+肾上腺素。
1.4治疗中需注意的问题（1）入选患儿不予吸入其他药物，如沐舒坦、抗病*药物如泵吸运德素等；（2）患儿接受初始治疗后，治疗方案不予更改，如发生病情加重或其他因素延长住院时间，中途更换治疗，如长期使用激素、氨茶碱等，需退出本研究。
1.5统计学分析采用SPSS18.0进行统计学分析，计量资料以均值±标准差（`x±s）表示，组间差异比较采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1不同治疗组患儿治疗前后RDAI比较治疗4d后，治疗组1、治疗组2、治疗组3的呼吸困难评分与入院时相比，各治疗组均显著下降（P均0.01），见表3。
表3，不同治疗组入院时及治疗4天后呼吸困难评分的比较
治疗组1
治疗组2
治疗组3
例数
40
42
41
入院时呼吸困难评分（分）
9.28±2.63
9.33±2.54
9.45±2.81
治疗4天后呼吸困难评分（分）
5.03±2.78
4.08±2.40
3.25±2.20
t值
2.00
2.29
1.67
P值
0.01
0.01
0.01
注：治疗组1：吸入普米克令舒+可必特；治疗组2：吸入高渗盐水；治疗组3：吸入高渗盐水+肾上腺素。
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2.2不同治疗组间患儿治疗前后总体疗效比较治疗组2和治疗组3患儿治疗4d后的呼吸困难分差均较治疗组1患儿有明显差异（P均0.05）。治疗组1与治疗组3患儿在咳嗽持续时间、气促持续时间及住院天数方面差异均有统计学意义（P均0.05）。治疗组2与治疗组3患儿在RACS及住院天数方面差异无统计学意义（P均0.05）。见表4。
表4不同治疗组间患儿治疗前后总体疗效比较（`x±s）
组别
例数
治疗4d后呼吸困难分差（分）
咳嗽持续时间（d）
气促持续时间（d）
喘鸣持续时间（d）
住院天数（d）
治疗组1
40
5.38±2.38
7.83±2.43
6.30±2.62
7.28±2.87
9.63±2.63
治疗组2
42
6.83±2.44a
6.03±1.86
5.43±1.53
6.35±2.13
8.18±1.47
治疗组3
41
8.04±2.76a
5.50±1.80a
4.75±1.73a
5.98±1.94
7.75±1.33a
注：与治疗组1比较，aP0.05；治疗组1：吸入普米克令舒+可必特；治疗组2：吸入高渗盐水；治疗组3：吸入高渗盐水+肾上腺素。
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2.3不同程度毛细支气管炎患儿疗效比较（1）中度毛细支气管炎患儿：入院时各治疗组RACS及RR无明显差异（P均0.05）；各治疗组间治疗4d后RACS及住院天数亦无明显差异（P均0.05）。（2）重度毛细支气管炎患儿：入院时各治疗组间RACS及RR无明显差异（P均0.05）；治疗组2和治疗组3的治疗4d后RACS和住院天数较治疗组1有明显差异，差异均有统计学意义（P均0.05）；治疗组3的治疗4d后RACS较治疗组2有明显升高，差异有统计学意义（P0.05），而两组间住院天数无明显差异（P0.05）。见表5。
表5中、重度毛细支气管炎患儿不同治疗组间疗效的比较（`x±s）
组别
例数
治疗4d后呼吸困难分差（分）
住院天数（d）
中度毛细支气管炎
治疗组1
20
5.30±2.40
8.15±2.13
治疗组2
23
5.69±2.11
8.10±1.21
治疗组3
21
6.65±1.67
7.75±1.33
重度毛细支气管炎
治疗组1
20
5.47±2.41
11.10±2.25
治疗组2
19
7.97±2.25a
8.25±1.71a
治疗组3
20
9.43±2.97ab
7.25±1.29a
注：与重度毛细支气管炎治疗组1比较，aP0.05；与重度毛细支气管炎治疗组2比较，bP0.05；治疗组1：吸入普米克令舒+可必特；治疗组2：吸入高渗盐水；治疗组3：吸入高渗盐水+肾上腺素。
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2.4不同治疗组患儿临床症状持续天数比较对于中度毛细支气管炎患儿，各治疗组间在咳嗽、气促、喘鸣音等临床症状持续天数方面无明显差异（P均0.05）；对于重度毛细支气管炎患儿，治疗组2和治疗组3患儿在治疗后咳嗽、气促、喘鸣音等临床症状持续天数较治疗组1患儿有明显差异，差异均有统计学意义（P均0.05）；而治疗组3与治疗组2比较，患儿咳嗽、气促、喘鸣音等临床症状持续天数减少，但差异无统计学意义（P=0.56）。见表6。
表6中、重度毛细支气管炎患儿不同治疗组间临床症状持续天数比较（`x±s）
组别
例数
咳嗽持续时间(d)
气促持续时间(d)
喘鸣音持续时间(d)
中度毛细支气管炎
治疗组1
20
6.42±1.40
4.38±1.02
5.10±2.02
治疗组2
23
5.75±1.50
4.92±2.41
5.22±1.85
治疗组3
21
5.25±1.43
5.21±2.01
5.23±1.62
重度毛细支气管炎
治疗组1
20
9.15±2.40
8.05±1.40
9.22±2.08
治疗组2
19
6.20±1.92a
7.98±1.36a
7.22±2.12a
治疗组3
20
5.32±1.85a
5.02±1.24a
6.43±2.01a
注：与重度毛细支气管炎治疗组1比较，aP0.05；治疗组1：吸入普米克令舒+可必特；治疗组2：吸入高渗盐水；治疗组3：吸入高渗盐水+肾上腺素。
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2.5中、重度毛细支气管炎患儿在各治疗组间的横向比较治疗组1可改善中、重度毛细支气管炎患儿的症状，评分均显著下降，但中、重度毛细支气管炎患儿间差异无统计学意义（P=0.），而治疗组2、3均对重度毛细支气管炎患儿治疗更显效，分别治疗中、重度毛细支气管炎患儿后的RACS值比较差异有统计学意义（P均0.05）。见表7。
表7中、重度毛细支气管炎患儿在各治疗组间临床症状评分改善情况比较（`x±s，分）
组别
例数
中度毛细支气管炎呼吸困难分差
重度毛细支气管炎呼吸困难分差
t值
P值
治疗组1
40
5.30±2.40
5.47±2.41
2.29
0.
治疗组2
42
5.69±2.11
7.97±2.25
3.12
0.
治疗组3
41
6.65±1.67
9.43±2.97
3.69
0.
注：治疗组1：吸入普米克令舒+可必特；治疗组2：吸入高渗盐水；治疗组3：吸入高渗盐水+肾上腺素。
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3讨论
研究表明，毛细支气管炎是由免疫细胞介导的气道炎症反应[13]。1/3左右的毛细支气管炎患儿将发展为哮喘，由此引起的喘息可能为部分哮喘的第一次发作[14-15]。目前吸入糖皮质激素是平喘的一线药物，因此，从哮喘的治疗应在早期进行干预的角度出发，对毛细支气管炎患儿及早应用吸入性糖皮质激素也有积极的意义。本研究对照组即采用了吸入糖皮质激素联合可必特来治疗。
约1/3儿童至少有一次喘息史。合理使用吸入支气管扩张剂联合糖皮质激素，不仅有利于症状的改善，也可减少不必要的抗生素等其他药物的应用[16]。本研究对照组的治疗也充分证实了这一点，在临床上疗效确切，临床症状逐渐缓解，患儿多于10d之内出院，且方便、经济、安全。
从病理生理上看，毛细支气管炎是一种细支气管上皮的感染，继发黏膜下层和外膜的水肿，黏液分泌增加，细支气管周围单核细胞浸润和上皮细胞坏死。这些改变阻塞了小气道的气流。黏液水肿及平滑肌收缩甚至发生梗阻及闭塞。许多学者认为高渗盐溶液从黏膜下层吸收水分，从理论上能逆转黏膜下层和外膜的水肿，改善细支气管内黏液的清除。高渗盐溶液对毛细支气管炎特定作用的病理生理机制还不清楚，目前认为3%高渗盐水吸入治疗毛细支气管炎的作用机制可能为：（1）改变气道腔内局部的渗透压，在气管、支气管内形成高渗环境，使黏膜下的水分向管腔内流动，既可快速湿化及稀释气管、支气管腔内痰液及炎性分泌物，使之易于排出，又对水肿的气道壁也起到一定的收敛作用。（2）作为高渗晶体溶液，利用其高渗性脱水作用，能够吸收黏膜下层的水分，可减轻气道黏膜下层及间质的水肿，减少炎性反应，管腔狭窄得以改善，通畅气道，则有利于改善毛细支气管炎喘憋症状。（3）抗炎作用[17]，可改变气道局部渗透压，诱导中性粒细胞酪氨酸磷酸化，降低炎性损伤的重要终效应因子中性粒细胞弹力酶的表达，使弹性酶释放减少，抑制中性粒细胞的破裂和迁移[18-19]。（4）增加肺、气道的黏液清除能力[20-21]。（5）通过抑制多形核白细胞的活化，抑制促炎因子和酶的释放，减少脂质过氧化物的产生，从而对肺损伤有一定的修复作用。
有研究对毛细支气管炎患儿进行雾化高渗盐水与生理盐水分析比较，结果显示高渗盐水组能缩短平均住院时间，并且降低临床严重度评分[8，22-23]。Kuzik等[10]及Ater等[24]研究也证实，高渗盐水吸入治疗毛细支气管炎使住院率明显降低，住院天数缩短，临床症状评分改善。
肾上腺素可兴奋a、b肾上腺素能受体，a受体激活可减轻气道黏膜水肿，减少支气管黏液分泌，使支气管黏膜血管收缩，水肿减轻，有利于改善通气。b受体激活能特异性兴奋平滑肌上的b2受体，可松弛支气管平滑肌，解除支气管痉挛，降低气道阻力，促进纤毛清除黏液，且能抑制肥大细胞、炎症细胞介导的炎症反应，迅速起到扩张支气管平滑肌，改善呼吸的作用[25]。多中心、双盲、安慰剂对照研究均证实，吸入肾上腺素可提高毛细支气管炎患者临床症状改善率，显著降低住院率，且无明显不良反应[9，26]。
有报道称高渗盐水及肾上腺素联合雾化吸入治疗毛细支气管炎可减少住院率，缩短住院时间[27-28]。Shandman[29]还认为5%高渗盐水联合应用肾上腺素吸入在48h内可显著改善临床症状评分，且安全有效，监护期间生命体征及血氧饱和度均在正常范围。但关于两者联合应用国内报道甚少，本研究则首次对比了常规平喘，即糖皮质激素联合复方异丙托溴铵溶液吸入治疗、高渗盐水单一治疗及联合肾上腺素吸入疗法的疗效，治疗4d后，高渗盐水单一治疗及联合肾上腺素吸入疗法在呼吸困难评分下降值及咳嗽持续天数方面较普米克加可比特吸入有明显差异。而吸入高渗盐水联合肾上腺素在气促持续时间及住院天数方面较普米克加可比特吸入也有明显差异，因此吸入高渗盐水联合肾上腺素疗效更佳。
本研究还分别对比了各治疗组对于不同程度毛细支气管炎患儿的疗效，目的在于可根据临床症状严重程度正确选用不同药物。结果表明，对于急性中度毛细支气管炎，3种治疗方案均可显著改善临床症状，为求经济及简单、有效，可单一选用吸入高渗盐水治疗，即可产生很好的疗效。对于重度毛细支气管炎患儿，高渗盐水单一治疗及联合肾上腺素治疗在治疗后咳嗽、气促、喘鸣音等临床症状持续天数较普米克加可比特吸入治疗有明显差异（P均0.05），而与高渗盐水单一治疗相比，高渗盐水联合肾上腺素治疗在临床症状改善值有明显下降，住院天数可见缩短，但差异并无统计学意义。从肾上腺素为治疗喘息性疾病的有效支气管扩张剂及可收缩支气管黏膜血管方面考虑，高渗盐水联合肾上腺素可作为治疗重度毛细支气管炎的首选药物。
（资料来源于《国际儿科学杂志》年第1期）
冯雍、蔡栩栩整理
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