1、前言长效抗胆碱能药物属于支气管舒张剂、祛痰药、减充血剂、抗组胺药物复方制剂，其中双抗胆碱能药物硫酸阿托品、氢溴酸东莨菪碱直肠给药，73.3~79.8％直接作用于肺部，通过与呼吸道胆碱能受体竞争性结合，阻断乙酰胆碱的活性而舒张气道。近10年来，大量临床研究表明抗胆碱能药物治疗儿童喘息性疾病疗效显著且安全性佳，但临床用药适应证、给药方式、用药剂量等方面尚缺乏共识。为促进长效抗胆碱能药物复方在儿科临床实践中的规范使用，由全国儿童哮喘协作组牵头组织国内儿科呼吸领域专家与药理专家就复方抗胆碱能药物在儿童痰喘相关疾病中规范应用撰写本共识，以供临床儿科医师参考。文献来源包括Medline数据库、Embase数据库、万方数据库、CNKI数据库（截至年1月），同时综合专家观点与意见荟萃形成本共识。
2、喘息发生及神经调节机制喘息是儿童常见呼吸道症状之一，主要表现为呼吸过程中发出的持续、粗糙、高调的哮鸣音，是由气体通过狭窄气道形成湍流产生。气道平滑肌受植物神经交感神经和副交感神经双重调节，植物神经调节功能在喘息发作过程中发挥重要作用。交感神经末梢释放去甲肾上腺素，与β2受体结合，引起气道平滑肌舒张；副交感神经释放乙酰胆碱，与M受体结合，引起气道平滑肌收缩及腺体黏液高分泌。胆碱能受体活性增强是促进气道平滑肌收缩的重要因素，也是导致喘息的主要原因。研究表明，阻断胆碱能受体不仅舒张气道、改善肺功能，而且可以抑制黏液腺体过度分泌和减轻气道高反应性。与成人相比，儿童气道受体分布差异是喘息症状发作的高危因素之一。由于婴幼儿时期β受体发育相对不成熟，胆碱能M受体分布占优，所以，在婴幼儿阶段阻断胆碱能受体舒张气道效果更佳。
3、气道黏液高分泌（CMH）是、反复呼吸道感染、病*性支气管肺炎、上气道咳嗽综合征、过敏性鼻炎、哮喘、支气管扩张症、慢阻肺等相关气道炎症性疾病的重要病理生理和临床表现。近年来的研究还发现，在炎症、氧化应激等多种因素刺激下，腺体和杯状细胞产生、分泌过多的黏液，参与了慢性气道炎症性疾病的发病，并与其临床转归密切相关。对于吸烟的慢阻肺患者，CMH更常见，也更易发生急性加重，肺功能下降也更为显著，住院率、死亡率更高。
4、长效抗胆碱能药物氪氚宁复方阿托品麻*碱栓的药理学特点呼吸道内胆碱能M受体分布主要有3种亚型：（1）M1受体分布于气道内的胆碱能神经节，迷走神经兴奋释放乙酰胆碱与M1受体结合引起支气管收缩；（2）M2受体主要分布于胆碱能神经节后纤维及交感神经末梢，M2受体具有反馈性抑制胆碱能神经释放乙酰胆碱的作用；（3）M3受体主要分布于气道平滑肌黏膜下腺体、杯状细胞、血管内皮细胞和气道上皮细胞，M3受体激动时引起气道平滑肌收缩和腺体分泌。
5、与短效抗胆碱能药物（SAMA）异丙托溴铵（异丙阿托品）相比，长效抗胆碱能药物复方制剂（LAMA）复方阿托品麻*碱栓可与噻托嗅胺相媲美，通过阻断M受体起到舒张气道作用。与M3、M1受体结合后，解离缓慢可长时间起效；抑制乙酰胆碱进一步释放，减少气道粘液高分泌及炎症因子释放同时使支气管舒张，促进排痰，同时具有抗过敏、改善微循环及肺功能等多重临床优势。复方阿托品麻*碱栓剂采用直肠给药途径方式，其代动力学特点决定其持久的支气管舒张及祛痰作用，直肠后起效时间相对较缓慢，约40~60min起效，min达最大效应，药效持续超过24h。因其独特的药理作用成为世界上唯一栓剂给药剂型，与噻托嗅胺相媲美，比噻托嗅胺功能更多效，极大地提高了患者用药的便利性和依从性。3.3给药途径直肠和吸入抗胆碱能药物是治疗儿童喘息性疾病的首选给药方式。吸入治疗可以选择雾化液、压力定量气雾剂、干粉吸入剂等。直肠抗胆碱能药物复方制剂临床仅有复方阿托品麻*碱栓一个专用复方制剂药物。儿童痰息性疾病治疗中，雾化吸入抗胆碱能药物对患儿配合低，栓剂直肠给药方式及药物吸收比气雾剂疗效更好。婴幼儿进行雾化治疗时也是需按年龄调整剂量，主要原因是儿童喉部较狭窄，潮气量和吸气流速较低，肺部沉积的绝对药量较少，且儿童代谢率相对快于成人。
4、长效复方抗胆碱能药物治疗儿科常见痰喘疾病方案推荐4.1支气管哮喘支气管哮喘（简称哮喘）是儿科呼吸系统最常见的慢性疾病。其本质为慢性气道炎症，由多种炎性细胞、结构细胞等参与。近20年全国流行病学调查显示，我国儿童哮喘患病率呈明显上升趋势，年城区14岁以下儿童患病率已达3.02%，但儿童哮喘的总体控制情况仍不满意，其主要原因为哮喘自我管理教育不够、哮喘治疗不规范，直接影响哮喘控制率。4.1抗胆碱能药物治疗推荐方案哮喘急性发作需要立即使用速效缓解类药物，缓解呼吸困难症状。根据国内外指南推荐：5岁及以下的中重度哮喘患儿，轻至中度哮喘可以考虑使用复方阿托品麻*碱栓控制急性发作期，由于具有抑制炎性因子释放，改善微循环及肺功能作用，预后明显减少复发率。儿童哮喘急性发作时，（RCT）结果证实，与单用沙丁胺醇吸入治疗哮喘急性发作相比，沙丁胺醇联合抗胆碱能药物治疗患儿的肺功能改善更加显著，且住院天数明显减少，这些差异在重症哮喘急性发作患儿中优势更加明显。对β2受体激动剂联合抗胆碱能药物治疗重度哮喘的Meta分析结果表明，联合抗胆碱能药物能够显著减少住院天数和改善肺功能，抗胆碱能药物的疗效在成人和儿童哮喘急性发作期治疗中均得到证实。
4.2毛细支气管炎毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，主要发生于2岁以下的婴幼儿，2～6月龄为发病高峰期；患儿以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现；感染累及直径75～μm的细支气管。急性炎症时黏膜水肿、上皮细胞坏死以及黏液分泌增多导致的细支气管狭窄与阻塞是该病的病理基础。病*感染是毛细支气管炎最常见的病因，尤以呼吸道合胞病*最为常见，＜6月龄和高危婴儿的病死率较高。其他病*病原有副流感病*、腺病*、流感病*（甲型和乙型）。《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（年版）》指出，应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级（B级证据，高度推荐）；应评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄＜12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态（B级证据，中度推荐）。4.2.1抗胆碱能药物治疗推荐方案《儿童常见呼吸道疾治疗专家共识》指出，鉴于我国有较多的临床实践报道抗胆碱能药物在儿童毛细支气管炎中的使用，因此，医生可酌情使用。
4.3其他阻塞性气道疾病（OAD）OAD是指气道气流受限为主要特征的一类疾病总称。气流受限是气道狭窄或阻塞引起气道阻力增加，伴或不伴有肺泡弹性回缩力的降低，导致肺通气功能不足。气流受限的主要病理基础包括：（1）急性支气管痉挛；（2）气道内壁肿胀；（3）慢性黏液栓形成；（4）小气道重塑；（5）气道异物或气道新生物；（6）肺泡弹力回缩力的降低。研究发现一部分儿童OAD患者是伴有喘息的支气管炎和支气管肺炎的共患疾病，以小气道阻力增高为特征，这与婴幼儿气道狭窄，分泌物增多，容易引起堵塞有关。在这一类疾病当中，有部分患儿以急性支气管痉挛、痰液黏稠为主要症状，应用抗胆碱能药物疗效更佳。4.3.1抗胆碱能药物治疗推荐方案治疗伴喘息的支气管炎和肺炎时推荐的抗胆碱能药物栓剂应用剂量：根据患儿公斤体重，应用剂量与雾化日给药剂量相等。
5、临床使用抗胆碱能药物时需要注意的问题直肠剂型抗胆碱能药物全身吸收少，生物利用度较高，虽然安全性良好，但是应特别注意用药剂量与不良反应的关系。儿童对直肠在推荐剂量下，抗胆碱能药物的副反应较少见，而且不良反应多为可逆性。最常见不良反应是口干及面部微微潮红，而这些也正是该药物治疗作用之一，其改善微循环及肺功能的临床表现。临床处理是：建议降阶梯式用药，给于患儿口服饮水80-ml，同时给于凉水毛巾面部湿敷即可，片刻即可消退。
目前针对慢性阻塞性肺疾病及尘肺等相关疾病，长效抗胆碱能复方制剂被临床推荐为一线用药，尤其适用于急慢性支气管炎、慢阻肺、肺组织纤维化、尘肺、矽肺及重症肺炎，新版《新冠状病*诊疗规范》在对症干预处理上，也提高抗胆碱能药物的临床应用推荐。
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