一、慢阻肺小气道病变的病理表现
1、何为「小气道」?
临床上通常将内径小于2mm的小细支气管称为小气道[1]。如果把小气道和大气道平摊开来，小气道的表面积大小约是大气道表面积的倍。此外，小气道的特点有分支多、横截面积大、气流相对缓慢，并且小气道在病变的早期也容易出现小气道功能受损，引起气道的阻塞[2]。
2、小气道炎症
慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD），最重要的病理生理变化之一就是小气道炎症。小气道炎症包括粘液的高分泌、杯状细胞大量的扩张和增生、鳞状上皮细胞化生、气道壁增厚和纤维化，平滑肌的增生和肥大等。小气道炎症也会造成肺泡连接的破坏和肺泡弹性回缩力的下降（图1-2）[3,4]。
图1
图2
3、气道狭窄是慢性阻塞性肺疾病病理特征之一
小气道炎症不可避免的造成气道管壁的增厚和管腔的狭窄（如图3）[5]。
图3：正常人（左）和有气道炎症患者（右）的气道切面
根据泊肃叶（Poiseuille）定律，气道阻力与气道内径的4次方成反比。当气道内径狭窄时，气道阻力呈至少r4倍的升高。如果小气道受损，就会导致气道阻力呈数倍甚至是数十倍升高[1]，在呼吸的过程中，就会造成患者的等压点上移，当气流靠近肺泡端的时候，由于气道阻力的增高，患者呼吸的压力和气道将达到平衡，导致气体滞留（AirTrapping）的出现，引起残气容积的升高，患者就会出现不耐受和运动耐力下降等症状。
年《Chest》杂志发表了一项研究，研究发现，与从不吸烟人群（Neversmoker）比较，长时间吸烟人群（Heavysmoking）即便做肺功能检查，1秒量在正常范围，1秒率也不会引起70%以下的改变[6]，但此时已经出现了气道内径的狭窄，或小气道的结构性改变。当然，与慢阻肺患者进行比较，随着肺功能下降越来越明显，小气道的病变也会越来越严重。
二、慢阻肺小气道病变的研究进展
1、小气道病变的患病情况？
年肖丹教授在《LANCETRM》上发表了来自于5万例中国慢阻肺病CPH研究的调查结果，结果显示，在5万例的自然人群中，小气道功能障碍的患病率为43.5%（95%CI40.7～46.3）。同时也做了小气道功能障碍前后的研究，吸入支气管扩张剂前几秒正常的人群，小气道功能障碍的患病率为25.5%（23.6～27.5）；吸入支气管扩张剂前后都正常的人群，小气道功能障碍的患病率为11.3%（10.3～12.5）[7]。
注：小气道功能障碍的标准：临床常用标准，最大呼吸中期流速的三个指标中有两个指标小于预计值的65%，就被认为它是诊断小气道功能障碍。
2、小气道炎症与气流受限相关性？
小气道炎症与气流受限先后顺序是怎样的，两者有没有相关性？
年《新格兰医学杂志》发表结论，随着患者的肺功能不断下降，小气道数量随慢阻肺疾病严重程度增加而减少（图4）[8]。
图4
年《新格兰医学杂志》发表的最早研究，研究比较不同GOLD分级的慢阻肺患者气道中的中性粒细胞，巨噬细胞，嗜酸性粒细胞，CD4细胞，CD8细胞和B细胞所占总数的百分比。肺功能的恶化，气道壁的厚度在不断增加，气道壁的分层包括上皮层、黏膜下层、平滑肌层、外膜层都可以看到。气道壁的厚度肺功能的分级有明显的相关性，即肺功能越差的患者，在不同分级中气道壁厚度也是逐渐增加的（图5）[9]。
图5
7年后《新格兰医学杂志》发表，小气道的炎症性改变，可能是导致早期慢阻肺患者出现肺功能下降的重要原因。早期慢阻肺患者的肺功能下降不明显时，小气道的一些功能可能已经下降，导致最大呼吸流速的下降，气流受限越严重的患者小气道的炎症就越明显[10]。随着病情的不断加重，到肺功能1秒量下降之后，小气道病变也向严重的方向不断发展。
另外，《新格兰医学杂志》的研究还发现，GOLD4级慢阻肺患者较健康者对照，终末细支气管的横截面积减少了81.0%~99.7%，终末细支气管的数量减少了72%~89%（图6）。因此，严重气流受限的患者小气道数量会减少[11]。
图6
《新格兰医学杂志》另一研究发现，跟吸烟的患者比，病情越重的慢阻肺患者，气流受限越严重，小气道数量越少；终末细支气管的数量随着病情的加重有不断的下降趋势（图7）[12]。
图7
近几年来，对于小气道病变，不管是哮喘还是慢阻肺，都备受