本文来源：中华结核和呼吸杂志,,40(07):-.
患者男，58岁。因"体检发现肺部阴影3个月"于年9月28日入院。患者3个月前常规体检发现右肺下叶斑片及索条影，周围可见卫星灶，偶有轻度咳嗽、咳少许*白痰，无发热、盗汗、喘息等不适。医院给予抗感染(具体不详)治疗8d，复查胸部CT右肺下叶病灶较前无明显变化，遂于年9月28日就诊于我院。患者既往有2型糖尿病、高血压病史，平素血糖、血压控制良好，幼年曾患有肺结核，自诉已治愈。否认吸烟史，饮酒30年，平均每日5两左右，偶有醉酒。否认家族遗传史。入院体检无明显阳性体征。实验室检查：血常规、C反应蛋白、ESR、生化、动脉血气分析、肿瘤标志物(癌胚抗原、鳞状上皮细胞癌抗原、细胞角蛋白19片段、糖链抗原CA、神经元烯醇化酶)检查均正常，痰抗酸染色阴性，结核感染T细胞斑点试验(T－SPOT－TB)未见异常。年9月29日胸部CT提示右肺下叶后基底段见斑片状高密度影，周围见多发结节影，增强扫描可见强化，内可见多发迂曲血管影，右肺门见多发增大淋巴结，考虑肺癌？结核？(图1-4)。年10月9日行支气管镜检查示右肺下叶基底段开口充血水肿，外后基底段开口狭窄，可见片状异物，周围肉芽增生，钳取出部分异物，有*白色黏稠分泌物溢出。并于肉芽增生处取活检(共3次)。余各叶、段支气管未见异常(图5，图6)。病理回报为支气管黏膜组织重度急慢性炎，部分上皮鳞状上皮化生，间质大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，另见大量纤维素渗出物，其中可见脱落的上皮细胞及细菌团。免疫组织化学检测：CK(上皮＋)，LCA(淋巴细胞＋)，PAS(－)，GMSII(－)。给予患者甲硝唑抗感染治疗4d后(年10月13日)再次行支气管镜检查示右肺下叶外后基底段开口狭窄，可见肉芽增生及*白色分泌物，充分吸引后，经钳夹及吸引取出异物(为辣椒皮)，有大量*白色分泌物溢出(图7，图8)。于右肺下叶外后基底段开口取黏膜活检(共3次)。病理回报为呼吸性黏膜组织，上皮未见异型性，间质内大量淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸粒细胞浸润，可见个别淋巴上皮细胞病变。免疫组织化学(IHC)：CD21\CD3\CD20\Ki67\Bcl－2\CD10\BC1－6\CyclinD1\CD5\CD23\CK\kappa\lambda未见异常表达(图9)。完善支气管镜检查后追问病史，患者诉平日进食极快，偶有大量饮酒，时有醉酒、误吸呛咳现象。继续给予甲硝唑抗感染治疗4d后复查胸部CT(年10月17日)可见右肺下叶炎症较年9月29日吸收好转(图10-13)。患者未再诉咳嗽、咳痰不适，于当日出院。
▲图1～4年9月29日胸部CT右肺下叶后基底段可见斑片状高密度影，周围见多发结节影，呈"指套征"，增强扫描可见强化，内可见多发迂曲血管影，右肺门见多发增大淋巴结
▲图5，6年10月9日行支气管镜检查可见右肺下叶基底段开口充血水肿，外后基底段开口狭窄，可见片状异物，周围肉芽增生
▲图7，8年10月13日再次行支气管镜检查示右肺下叶外后基底段开口狭窄，可见肉芽增生及*白色分泌物，充分吸引后，经钳夹及吸引取出异物(为辣椒皮)
▲图9支气管镜下活检肺组织病理回报呼吸性黏膜组织，上皮未见异性性，间质内大量淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸粒细胞浸润，可见个别淋巴上皮细胞病变。IHC：CD21\CD3\CD20\Ki67\Bcl－2\CD10\BC1－6\CyclinD1\CD5\CD23\CK\kappa\lambda未见异常表达HE 中倍放大
▲图10～13年10月17日复查胸部CT可见右肺下叶炎症较年9月29日吸收好转
讨论
本例患者胸部影像特点表现为右肺下叶斑片状高密度影,右肺下叶外后基底段开口阻塞,周围见多发结节影,主要沿支气管走形,呈现"指套征"样改变.支气管镜下证实右肺下叶外后基底段管口异物阻塞,取出异物后见大量脓性分泌物溢出."指套征"最早被用于描述变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)的影像特点,其病理机制为支气管黏液嵌塞。正常情况下,支气管黏膜的杯状细胞具有分泌黏液并保护气道的功能.当潴留的分泌物充填于扩张的大气道内时,肺部影像表现为从肺门向外周放射状、柱状、条带状、Y形分支状及葡萄串样高密度影(支气管分叉处的纵切面),典型者影像仿佛手指的形状,故名"指套征"。本例患者胸部影像表现为"指套征"的原因可能是:(1)异物长期刺激气道引起肉芽肿形成,炎性肉芽肿在管腔内生长,与异物共同阻塞气管支气管,影像上表现为较大团块影；(2)异物及肉芽肿阻塞气道,引起阻塞支气管远端黏液及炎性分泌物蓄积,造成支气管内压力升高,支气管及细支气管扩张,连同充填物质在影像上表现为沿着气道走形的"指套"影.除ABPA外,"指套征"还可见于支气管扩张、结石、哮喘、囊性纤维化,甚至肿瘤。这例患者可通过病史、临床症状及生化检查与上述疾病相鉴别。
本例患者临床症状不明显，胸部影像异常，经外院抗感染后复查影像较前无明显变化，但并未进一步行支气管镜检查，导致疾病未能明确诊断。因此，通过学习这个病例，我们应在今后的临床诊疗过程中全面、详细的询问病史，尤其是误吸史，对影像学上表现为"指套征"的病例，还要考虑到气管支气管异物的可能，应及时行支气管镜检查明确。
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