看点
01
关于儿童哮喘异质性的问题
支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。ICON将儿童哮喘分为过敏原诱导的、病*感染诱导的、运动诱导的、肥胖相关的、多因激发的及未分类的各种表型，体现出哮喘的异质性，提示不同哮喘表型的发病机制不同，对儿童哮喘异质性的认识有利于实行儿童哮喘的个体化防治。
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02
关于年龄段划分的问题
6岁儿童哮喘的诊断存在一定的困难，需要鉴别的疾病相对较多，难进行客观的肺功能检查，因此诊断比较困难，治疗的方法和疗程更强调个体化方案。
看点
03
关于年幼儿喘息表型的问题
基于国外队列研究的结果将儿童喘息分为早期一过性喘息、早期起病的持续性喘息和迟发性喘息/哮喘。这也理解为儿童喘息的表型，表型的不同基于不同的发病机制并有不同的预后。从理论上讲，这有助于儿童喘息性疾病的个体化治疗。但它是一个回顾性的分类，在临床实践中很难实时将喘息患儿归于某一类别，故对临床诊断和治疗指导意义十分有限。根据引起喘息的原因又可以分为发作性喘息和多因性喘息。前者喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。后者喘息可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。临床上这两种喘息表现形式具有高度的转化性，因此在临床上区分这两种表型的意义也非常有限，不必刻意鉴别。
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04
关于儿童哮喘的诊断标准问题
儿童哮喘的诊断标准总体上维持原来框架和内容。对于临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，需要做有关肺功能的检查。检查的第一项即证实存在可逆性气流受限的条目下，增加了吸入SABA后肺通气的改善情况，即：支气管舒张试验，通过吸入速效β受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂～μg)后15分钟第一秒用力呼气量(FEV)增加≥12%。
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05
关于6岁以下儿童哮喘的诊断问题
尽管对于6岁儿童哮喘尚没有专门的诊断标准，但年版基本延续了8年版的内容，提出了一些有助于诊断的线索，这些线索包括：①多于每月1次的频繁发作性喘息；②活动诱发的咳嗽或喘息；③非病*感染导致的间歇性夜间咳嗽；④喘息症状持续至3岁以后；⑤抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。从临床实践而言，有比较多的学者提出应建立6岁儿童哮喘的诊断标准，鉴于此，目前全国儿童哮喘协作组正在进行这一工作。
看点
06
关于儿童哮喘相关检查的问题
肺通气功能及可逆性的检查对于儿童哮喘的诊断、病情的评估、药物的疗效及停药均具有重要的价值。对于肺功能的指标值请注意：肺通气功能检查中FEV1/FVC正常值为≥80%，而不是与正常预计值的比值。PEF日间变异率≥13%作为助于确诊哮喘的标准，而不是既往的≥20%，这与GINA版一致。
诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数存在操作上的困难，对6岁儿童哮喘更难实施。对于哮喘的诊断，影像学不作为常规检查，以减少X射线对病人的伤害，但作为鉴别诊断的方法是需要的，同样地，支气管镜检查在怀疑其他疾病时，也可以发挥重要鉴别诊断和治疗的作用。
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07
关于儿童哮喘病情评估的问题
对儿童哮喘病情评估有较大的改动。儿童哮喘指南8版将儿童哮喘病情分为轻度间歇、轻度持续、中度持续和重度持续四级，这一分级是基于治疗前的病情及肺功能参数判断设定的。这些参数包括日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药的试用、活动受限，大于5岁者包括肺功能的检测及年发作的次数。这一分级方法在实际应用中存在一定程度上操作困难，另外，这一分级方法并不对应患儿对治疗的反应程度，也就是说分级偏重的患儿由于对药物有良好的反应，用低级别的治疗方案也能够获得良好的控制，反之亦然。因此为了更客观地反映患儿的病情程度，年版的指南依据哮喘患儿对治疗的反应程度评估哮喘的病情。其表述为轻度持续哮喘：用第1级或第2级阶梯治疗方案治疗就能达到良好控制的哮喘；中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。这是回顾性的评估分级，需要在治疗数月后方可评估。
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08
关于儿童哮喘控制水平的评估
控制水平的评估1～3月进行一次，目的是为了合理调整控制治疗方案，达到良好控制的目的。控制水平的依据是四项临床参数包括日间症状、夜间症状、应急药物使用次数及活动是否有限。这医院、医护人员及家长。控制水平仍然分为三级：良好控制、部分控制和未控制。
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09
关于儿童急性发作水平的评估
哮喘急性发作严重程度在3~6岁分为轻度、重度、重度和危重度四级，而6岁儿童哮喘仅分为轻度和重度哮喘，分级所依据的参数也有所减少。如气短、体位、辅助肌活动及三凹征、肺功能等不适合此年龄段评估的参数均剔除，提高了临床的可操作性。注意血氧饱和度以0.92为重度，而且是指治疗前检测的结果。
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关于增加难治性哮喘一节
年版指南增加了难治性哮喘一节。对难治性哮喘作做了明确的定义：“难治性哮喘是指采用包括吸入高剂量糖皮质激素和长效β2肾上腺素能受体激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3~6个月仍不能达到良好控制的哮喘”。特别指出在诊断难治性哮喘前必须排除用药的依从性、技术的正确性、不利于哮喘控制的并发症及非哮喘因素导致的喘息性疾病。要指出的是真正的儿童难治性哮喘是非常少见的，提出难治性哮喘的问题更重要的是要注意是否存在诊断错误，强调对非哮喘喘息性疾病的鉴别诊断。
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关于初始长期控制药物的选择问题
慢性持续期和临床缓解期需要长期控制治疗。在指南版中改变了病情分级的方法，根据对不同级别治疗方案的反应来决定病情的程度，这需要在治疗数月后确定。那么，初始治疗方案的选择就无法根据病情程度了。指南版简化了选择初始治疗方案的方法。提出对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平选择第2级、第3级或第4级治疗方案。由于儿童哮喘的病情分级80%以上属于轻中度的哮喘。因此对于6岁大多数病人推荐使用低剂量ICS（第2级）作为初始控制治疗，对少数效果不佳的患儿在以后进行调整。在各级治疗中，每1～3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。如部分控制，可考虑升级或强化升级(越级)治疗，直至达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病。
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关于长期控制治疗的疗程问题
疗程的问题是一个尚未解决的问题。首先要明确哮喘是一个慢性气道炎症性疾病，抗感染治疗是核心理念，因此慢性炎症需要长期治疗。其次哮喘有一个自然病程，自然病程因人而异，抗感染治疗以控制为目标，不能够改变自然病程，因此对具体一个患儿而言难以获知准确的疗程。最后，目前提出的一些疗程概念是基于经验和一些研究的结果。如有专家认为儿童哮喘的疗程为3～5年，有研究提出哮喘的疗程为2年左右，因为2年左右的治疗80%。指南提出如果使用二级治疗方案病人的哮喘能维持控制，并且6个月～1年内无症状反复，可考虑停药。特别指出相当比例的6岁儿童哮喘病人的症状会自然缓解，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3~6月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。
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关于哮喘急性发作缓解治疗问题
病人/家长在出现哮喘发作征象时应及时使用吸入性速效b2肾上腺素能受体激动剂。建议使用压力定量气雾剂经储雾罐（单剂给药，连用3剂）或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4小时，医院治疗。医院的治疗流程与指南8年版相近。吸入速效β2肾上腺素能受体激动剂，是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物，早期应用足量ICS有助于哮喘急性发作的控制；短效抗胆碱能药物（SAMA）也是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，尤其是对β2肾上腺素能受体激动剂治疗反应不佳的中重度病人应尽早联合使用。所以上述三种药物作用的机制不同，在哮喘急性发作时应用的地位不同，但可以联合使用，协同发挥作用。指南年版特别指出：对于氨茶碱，由于疗效较弱和治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，一般不推荐静脉使用茶碱用于儿童哮喘急性发作期的缓解治疗。对于硫酸镁，静脉途径应用硫酸镁有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。雾化吸入硫酸镁治疗哮喘尚缺少循征依据。
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关于过敏原检测和变应原特异性免疫治疗
过敏原检测对于支气管哮喘的病因诊断、有针对性回避以及进行特异性免疫治疗至关重要。检测的过敏原有吸入性过敏原和食入性过敏原两大类。但是，哮喘病人的食物过敏发生率并不高，并且食物过敏作为哮喘的唯一原因引起哮喘急性发作是比较少见的，因此，对于哮喘的过敏原检测主要是针对吸入性过敏原，又称为气传性过敏原，如尘螨、花粉、霉菌、宠物皮屑等。
对于食物过敏原检测需要有正确认识，从方法学上可以采用新鲜食物过敏原点刺的方法，特别是对过敏原性比较肯定的食物，如牛奶和鸡蛋、新鲜水果和蔬菜。但是考虑到新鲜食物点刺试验存在标准化、污染等问题，需要谨慎对待。同时，皮肤点刺试验为体内试验，可能出现严重过敏反应，必须医院内，并且在专科医生监测下操作。
皮肤点刺和血清特异性IgE相比，前者敏感性高，皮肤点刺阳性而血清中并未检测到相应的特异性IgE的情况还是非常常见的，此时也需要结合临床，有条件的情况下进行激发试验；后者特异性强，一般说来，血清中能监测到特异性IgE，皮肤点刺多数都是阳性，如果皮肤点刺为阴性要考虑病人近期是否服用了抗组胺药物、全身激素等抑制了皮肤反应。
皮肤点刺试验阴性可基本排除IgE介导的食物过敏；阳性尚不能确诊，可能是假阳性或者仅为致敏状态（sensitization），不能冒然建立食物过敏的诊断并且给予病人食物回避的建议，需要进一步检测血清特异性IgE，更为重要的是结合临床症状，判断点刺和临床症状是否具有相关性，回避后是否能改善临床症状，再暴露后临床症状是否重新出现或者加重。
AIT是一种对因的有可能改变哮喘自然病程的治疗方案。指南年版将AIT放在临床缓解期处理章节中作为一项重要的治疗方案进行表述。虽然对AIT的适应证有不同的表述，但指南年版AIT主要的应用对象限定在症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎的病人。从安全的角度考虑，重症的哮喘患儿还是避免使用。
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关于病情的自笔者监测问题
在临床缓解期特别强调病情的自笔者监测。对病情的监测有很多方法，一些经过临床验证的哮喘控制评估工具，如儿童哮喘C－ACT和ACQ等具有临床实用价值，可用于评估哮喘控制水平。坚持每天测量PEF，记哮喘日记是一种非常有效的自笔者监测和管理方法。根据PEF占本人最佳值或预计值的百分比划分为绿区、*区和红区。
（1）绿色区（本人最佳值或预计值的80%～%），提示病情稳定，继续用原方案治疗；若长期用药，呼气峰流速持续稳定在此区域内，可考虑减量。
（2）*色区（本人最佳值或预计值的50%～80%），提示病情随时可能恶化，必须警惕，这也提示哮喘病情控制不理想，应调整治疗方案。
（3）红色区（本人最佳值的50%以下），为警告信号，应立即吸入支气管舒张剂与皮质激素，必要时加服皮质激素，密切观察病情变化。PEF监测需要患儿的操作技术，因此适用于能够学会检测技术的儿童。
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关于儿童哮喘的转归问题
儿童哮喘80%在3岁内发病，新西兰队列研究显示有四分之一以上的喘息可以持续至成人期。在GINA中，儿童哮喘的管理是一个封闭的环，即：评估病情-调整治疗-评价疗效-评估病情，似乎所有的哮喘病人始终处于此循环中。实际上儿童哮喘有相当比例的患儿可以在一定的阶段停止治疗。有鉴于此，指南年版改变了这一封闭的环形结构，描述为：“病情评估-规范治疗-调整治疗方案-获得良好控制，直至停药”，体现出儿童哮喘治疗的临床可治愈性。
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关于儿童哮喘的研究方向问题
在循证医学时代，强调多中心研究获得数据的重要性；在精准医学时代，强调研究基因与环境的共同作用机制的重要性；在互联网时代，强调通过大数据研究探讨临床问题的重要性。希望通过应用新的科学的方法，探讨中国儿童哮喘重要的临床相关问题，获得中国儿童哮喘的自己数据，进一步修订完善中国儿童哮喘诊断和治疗指南。但这些研究方向仅有参考意义。
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关于教育问题
儿童哮喘的教育主要针对哮喘儿童的家长，通过教育提高家长的知、信、行，同时也针对医护人员，进行教育，提高医护人员的规范诊疗水平。在互联网时代，要充分利用网络的平台进行教育，提高教育效率。
看点
加强儿童哮喘的管理，提高儿童哮喘的控制水平
哮喘的管理包括多个方面。对儿童哮喘而言，首先要建立医生与家长的伙伴式关系，在此基础上要