来源：临床消化病杂志
作者：医院消化内科尹小五*晓宇鲁斌
克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）都属于炎症性肠病（IBD）。IBD肠外表现的病因可能涉及到多种因素，有时候IBD的肠外表现（IBD本身累及其他器官）与IBD继发的肠外并发症（如营养不良、慢性炎症、药物的不良反应等所致）比较难鉴别。
一般而言，IBD的肠外表现与IBD的活动性一致，但有些可能与IBD的活动性不一样，例如原发性硬化性胆管炎和强直性脊柱炎。这些肠外表现的症状可能对生活质量有较大的影响，有较高的发生率，甚至有一定的死亡率。IBD肠外表现的发生率从6%～47%不等。一种肠外表现使其他肠外表现的敏感性增高。重叠症状比较多的是外周关节炎、结节性红斑、胆道和眼部的感染，可能与共同的致病途径有关。在此文中，将综述常见的IBD肠外表现和并发症，另外还会描述一些少见的、但近期有报道的IBD肠外表现，如骨质疏松症、肺部和中枢神经系统表现。
骨骼肌肉系统IBD最常见的肠外表现是关节症状，发生率几乎达到了20%～30%，男性和女性的发病率相同。症状可能是单纯关节痛，也可能是急性关节炎。所有的关节都可能发生。
外周关节炎IBD中的外周关节炎与其他的关节炎不同，因为它很少或没有关节破坏，类风湿因子阴性。这种外周关节炎在UC患者中，发病率为5%～10%，在CD患者中发病率为10%～20%。IBD中的外周关节炎应该注意与非特异性的关节痛和肌痛相鉴别，可分为以下两型。第1型（少关节型）：关节炎损害少于5个大关节，主要是下肢关节病变，一般有急性肿胀和活动受限，此型的关节炎与IBD的活动周期一致，它的平均持续时间为5周，有25%～40%的患者会复发；第2型（多关节型）呈对称性多发性关节炎，常累及5个或更多的小关节，此型的关节炎与IBD的活动周期不一致，可能持续几个月。
中央性关节炎中央性关节炎与IBD的活动周期不一致，强直性脊柱炎和骶髂关节炎（有时无症状）都有可能发生。脊柱炎在IBD患者中的发病率为1%～26%，并且男性多于女性。骶髂关节平片显示一侧或二侧的关节硬化和（或）破损。磁共振是诊断中央性关节炎的金标准，甚至无症状时也有高敏感性。
孤立性关节炎IBD患者的孤立性关节炎大多数无症状，并且不会进一步发展。孤立性关节炎诊断主要依靠传统的放射检查，在X线下有18%的患者有异常，CT检查为32%，放射性同位素检查为52%。
骨质疏松症IBD患者发生骨质疏松症的风险比普通人群明显增加，并且容易发生骨折。IBD患者骨质疏松症的总体发病率接近15%，并且随年龄增长，发病率增高；发生骨折的风险为40%，比正常人群明显增加。
软骨病软骨病是IBD的罕见并发症，大多发生于严重的CD患者或大段的肠管切除术后维生素D缺乏的患者。软骨病和骨质疏松症都有骨质减少，鉴别诊断主要依靠骨活检，软骨病患者的碱性磷酸酶增高也有助于鉴别诊断。
皮肤和黏膜结节性红斑、脓皮病和口腔溃疡是IBD常见的皮肤表现，一般与IBD的活动性相关，但也有可能为独立病程。所有的IBD患者都应该检查皮肤情况。
结节性红斑结节性红斑是IBD中最常见的皮肤表现，在CD患者中可达到15%，并且女性多见。结节性红斑影响皮下脂肪，形成红斑结节。结节性红斑一般没有溃疡形成，预后较好。一般皮疹是非常典型的，可以作出临床诊断，无需做病理检查。结节性红斑病因不清，但一般认为是一种变态反应性血管炎。
坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病在IBD患者中的发病率为0.5%～2%，并且有独立的活动性。相反，36%～50%的坏疽性脓皮病患者伴有IBD。坏疽性脓皮病表现为无菌性脓肿，其中静脉和毛细血管有血栓形成、出血、坏死。可有不规则的痛性溃疡形成，并有清晰的边界线，周围渗出脓液。经常小的外伤、针刺、病检都可引起新的皮肤损害。坏疽性脓皮病可以发生在全身皮肤的任何部位，但好发于下肢。
口腔溃疡至少有10%的UC患者和20%～30%的CD患者会发生口腔阿弗他溃疡，随着IBD病情的缓解而缓解。口腔炎作为甲氨蝶昤治疗的不利因素，应该被重视。
其他多种形式的皮肤损害IBD患者还有一些其他的皮肤损害，例如有SWEET综合征、增殖性脓皮炎等。由于这些病例往往是被作为个案报道，所以它们有可能并不是真正的IBD肠外表现。
眼部有2%～5%的IBD患者有眼部的症状，这些症状包括有表层巩膜炎、前葡萄膜炎、结膜炎、虹膜炎。对于有眼部症状的病例，有必要提供IBD的情况给眼科医生，以帮助他们的诊断。
IBD患者眼部的并发症包括由于维生素A吸收不良所致的角膜病和夜盲症。激素严重的不良反应也可能导致白内障，所以IBD患者要注意检查眼部。IBD患者很少有视网膜疾病、角膜溃疡等。
肝胆原发性硬化性胆管炎UC患者的肝胆表现主要为原发性硬化性胆管炎，原发性硬化性胆管炎为一种慢性的胆管炎症，大约占所有患者的3%；UC的发生率为2.0%～7.5%，而CD为1.4%～3.4%。诊断主要依靠ERCP或MRCP，表现为不规则的肝内或肝外胆管狭窄。
肝胆并发症CD患者经常合并有胆结石，其中有25%的患者主要是由于回肠末端炎症导致吸收不良所致。IBD患者经常有脂肪肝、肝功能不正常（如转氨酶升高、碱性磷酸酶升高），这些并发症一般与IBD的活动性相关，一旦IBD获得缓解，这些并发症会很快好转。
胰腺有较多的病例报道显示，IBD能增加急性胰腺炎和慢性胰腺炎的风险。
急性胰腺炎对于急性胰腺炎，很难分清哪些病例是真正的IBD肠外表现。因为有很多治疗IBD的药物（如水杨酸盐类药物、咪唑硫嘌昤等）有潜在诱发急性胰腺炎的风险。药物诱发的胰腺炎发生在药物治疗1周以内，病情较轻，在停药后能迅速缓解。有一些CD患者，由于十二指肠炎症，使乳头受累及，引发急性胰腺炎。然而，在排除了IBD并发症以后，其他IBD患者自发的急性胰腺炎有明显增高的情况，占IBD患者的1%～1.5%，这种急性胰腺炎应该是IBD的肠外表现。
慢性胰腺炎ERCP对慢性胰腺炎仍是最敏感、最有特异性的诊断。已有几例IBD患者有胰管改变的报道。
血栓性疾病IBD患者伴有血栓性疾病的风险明显增加。深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率明显增高，是IBD患者的主要死亡原因之一。静脉血栓形成比动脉栓塞更多见。通过比较IBD与其他慢性炎症性疾病，发现IBD患者发生血栓性疾病的风险增加3.6倍，而其他慢性炎症性疾病没有增加风险。还没有肯定的证据显示遗传性血栓形成倾向与IBD有关。
泌尿系统肾小球性肾炎已经有几例IBD患者发生肾小球性肾炎的报道。真正的IBD肠外表现是很难去断定，但是肾小球性肾炎与IBD常常一起发生。
间质性肾炎和管状蛋白尿IBD肠外表现与药物不良反应表现仍然难以区分。已有IBD患者发生间质性肾炎的报道，至少有CD患者的肠外表现为间质性肾炎的个案报道，所以间质性肾炎能够作为IBD的一种肠外表现。
泌尿系统的并发症CD患者中，尿酸和草酸结石比较常见，一般是由吸引障碍引起。缺乏游离钙导致了草酸盐吸收增加，形成高草酸盐尿，导致肾脏草酸盐结石形成。高草酸盐尿也导致慢性肾小管间质肾炎。
呼吸系统IBD呼吸系统的表现多种多样，有小或大气道功能失调，也有气道阻塞、间质性肺病。病例报道情况不一，包括有支气管炎、支气管扩张、支气管狭窄、间质性肺炎等等。呼吸系统的症状一般与IBD的活动性相关。
在加拿大有一个大规模调查，得出的结论是：CD最多发的肠外表现为呼吸道疾病，UC肠外表现发生率排第2的也为呼吸道疾病。
并发症：肺部的表现可能与IBD相关，也可能由药物引起，如美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤。已有许多药物诱导的肺部并发症被报道。
心脏IBD活动期的患者有少数心包炎或心肌炎的报道。区分是药物*性或IBD肠外表现比较困难，因为水杨酸盐类药物有潜在的*性。然而，有报道认为所有IBD患者比健康人群更容易发生心包炎，CD患者增加3.07倍、UC患者增加3.33倍的风险。
神经系统长期以来，一直有人猜测IBD与神经系统疾病可能存在关联性，特别是多发性硬化症。另外有一些IBD患者伴神经系统症状的零星报道，例如视神经炎、神经性耳聋等。
总之，IBD是一种全身性的损害，而不是只局限于肠道。最近的文献资料显示，几乎全身各个器官都有可能被累及。对于IBD并发症，特别是药物不良反应引起的并发症，一直没有引起重视。最近有多个器官受损的报道，包括中枢神经系统损害，都提醒我们要注意这些潜在的问题。
文献来源：临床消化病杂志，，27（2）：-
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