前言
年3月11日，WHO正式宣布新型冠状病*进入全球大流行状态。此时也正是已知病*流行季节，甄别导致病*性肺炎的病原学至关重要。本文报道1例确诊社区获得性腺病*肺炎继发链球菌感染，ARDS，通过小剂量激素和奥司他韦、目标抗菌治疗后明显好转的病例。
病例摘要
患者男性，62岁，以「一过性意识不清，呼吸困难2小时」为主诉于年3月14日22.45抬入我院急诊室。患者下班晚饭后休息家人发现意识不清，经急救送人我院急诊，经积极抢救4小时后患者清醒。
立即查脑部CT显示：脑内腔隙性梗塞及缺血性改变。右侧顶部硬膜下积液，蛛网膜囊肿。
胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影及新旧不一的实变影，可见支气管气相。
.3.14双肺弥漫性磨玻璃影及新旧不一的实变影
血常规：白细胞7.1x10^9/l，中性粒细胞82.6%，淋巴细胞绝对值0.79*10^9/l。C反应蛋白mg/L。肌钙蛋白T40ng/L，血糖8.30mmol/L，血钾3.10mmol/L。血气分析示：pH7.51，POmmHg，PCOmmHg，PaO2/FiOmmHg。
启动院内新冠肺炎（COVID-19）救治专家组会诊，排除COVID-19疑似病例，收入RICU。
既往史：高血压病病史20年，血压控制可。从事打磨工作，接触大量粉尘2年。否认国家卫健委发布新冠肺炎诊疗方案（第七版）流行病学史。
入院检查：T：39.2℃，P：次/分，R：30次/分，BP：/65mmHg。神志清楚，查体合作，急性面容，呼吸急促，皮肤粘膜无破溃，浅表淋巴结无肿大，鼻部见单纯疱疹，口唇发绀，咽部充血，扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，双肺底可闻及细小水泡音类Velcro啰音，心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹部（-），双下肢无水肿。
入院初步诊断
社区获得性肺炎（重症）；病*性肺炎可能性大；I型呼吸衰竭；高血压2级；腔隙性脑梗塞伴右侧顶部硬膜下积液。
入院后予高流量吸氧（50L/min，吸氧浓度50%），维持氧饱和度大于90%。2小时后复查血气分析：pH7.49，POmmHg，PCOmmHg，PaO2/FiOmmHg，与入院时的血气分析对比血氧没有纠正。同时药物治疗给与抗病*药物奥司他韦75mgBid口服，莫西沙星0.4g静脉qd，甲强龙40mgbid。
入院次日实验室检查结果汇报：血常规：WBC：8.7*10^9/L，NE%:86.6%，LY%:8.8%，PLT：*10^9/L。CRP：.85mg/L。PCT：0.16ng/ml。血沉：mm/h。呼吸道病*谱（年3月16日）：腺病*IgM：阳性，抗呼吸道合包病*抗体IgM：阴性，抗甲型流感病*抗体IgM：阴性，抗副流感病*抗体IgM：阴性，抗埃可病*抗体IgM：阴性，抗腮腺病*抗体IgM：阴性。肝功：TBIL：6.6umol/l，DBIL：4.7umol/l，IBIL：1.91umol/l，GGT：81U/L，ALP：95U/L，TP：52.2g/L，ALB：25.6g/L，GLB：26.6g/L，ALT：33U.L，AST：47U/L。心酶：CK：32U/L，CK-MB：14U/L，LDH：：U/L，HBDH：U/L。肾功、离子均正常。支原体、衣原体（IgG、IgM）：均阴性。N端脑钠肽前体：pg/ml。抗核抗体谱：阴性。ANCA均阴性，类风湿三项均阴性。HIV：阴性。T淋巴细胞亚群：CD3+CD4+A：个／u1（--）其他正常。血气分析：PH：7.52，PaCO2：31mmHg，PaO2：68mmHg，HCO3-25.3mmol/L。
结合上述检查，修正诊断
社区获得性腺病*肺炎继发细菌感染可能性大（重症）；ARDS；高血压2级；腔隙性脑梗塞伴右侧顶部硬膜下积液。
继续原治疗，3天后甲强龙40mg由bid变为qd，3月18日复查肺CT肺部影像有吸收，呼吸困难缓解，动脉血氧恢复正常。血气分析：pH7.49，POmmHg，PCOmmHg。停用甲强龙（共用6天），其他治疗不变，奥司他韦用药第7天停用。于3月23日复查肺CT，较入院时肺CT影像明显吸收。
.3.18肺部CT吸收，距图1间隔4天；
.3.23肺部CT较入院时缓解明显，距离图1间隔9天
但于治疗第10天，体温再度上升为38.5℃，血氧饱和度均在95%以上。复查相关的实验室检查：WBC：12.9*10^9/L较入院后升高，CRP：86.22mg/L较前下降，PCT：＜0.05ng/ml。无明显变化、肝功略升高较强变化不大：GGT：93U/L，ALP：91U/L，TP：57.29g/L，ALB：29.4g/L，GLB：28.5g/L，ALT：78U/L，AST：47U/L。
考虑存在院内获得性感染的可能性，更换以抗革兰氏阴性杆菌为菌谱的抗菌素：头孢哌酮舒巴坦3.0gQ8h静点。为进一步明确病原菌行支气管肺泡灌洗术，支气管镜下见慢性炎性改变，气管正常，隆突锐利。双侧主支气管及各叶、段支气管黏膜均略充血、水肿，管腔通畅无狭窄，未见新生物。于右下叶基底支行灌洗，留痰，行抗酸杆菌相关培养、普通菌培养及药敏、真菌培养及药敏、NGS等检查。
支气管镜下改变
头孢哌酮舒巴坦治3天后，患者的体温仍波动在38-39℃，此时NGS结果回报（年3月27日）：肺炎链球菌，未见病*。再次检测血呼吸道病*谱（年3月30日）：腺病*IgM：阳性，抗呼吸道合包病*抗体IgM：阴性，抗甲型流感病*抗体IgM：阴性，抗副流感病*抗体IgM：阴性，抗埃可病*抗体IgM：阴性，抗腮腺病*抗体IgM：阴性。（入院两次呼吸道病*抗体检测均为腺病*IgM：阳性，相隔14天）。立即更换抗菌素为厄他培南1.0qd静滴5天后，患者体温恢复正常，于静滴7天后出院。
NGS检验结果
出院诊断
社区获得性腺病*肺炎继发肺炎链球菌感染；ARDS；高血压2级；腔隙性脑梗塞伴右侧顶部硬膜下积液
出院随访
5月7日CT
讨论
年3月11日，WHO正式宣布新型冠状病*进入全球大流行状态。此时也正是已知病*流行季节，如何在已知和未知病*疫情下，避免头重脚轻，因重视「新欢」，而忽略「旧爱」的厚此薄彼的现象，降低次生疾病的死亡率，甄别病*性肺炎的病原学至关重要。
此患者发病时并没有主诉发热而是以意识不清、呼吸困难起病，极易造成误诊。但发病时肺部影像出现双肺弥漫分布的磨玻璃影，氧合指数小于mmHg，符合由肺源性引发的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），其死亡率高达45%[4]。寻找肺炎的病因是本例患者关键所在。除外大量粉尘接触史所致此次发病，是新冠病*还是流行季节如流感病*或常见病*？
经血抗体检测明确为腺病*，两次腺病*IgM阳性，符合腺病*肺炎的诊断[5]。Clark等人对21例社区获得性腺病*肺炎患者的总结表明[6]，腺病*肺炎通常表现为发热（90%）、咳嗽（80%）和气短（70%），可在数小数至数天内即发展为呼吸衰竭，高达67%的患者需要机械通气支持。死亡率高达24%。实验室检查通常发现白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少和转氨酶升高。腺病*肺炎在胸部CT上通常表现广泛间质病变、磨玻璃影、实变影或胸腔积液。部分患者在影像上可表现为肺叶实变，因此很难与细菌性肺炎相鉴别[7,8]。
抗病*治疗在腺病*感染中的作用尚未得到确切证实。目前可试用于治疗腺病*肺炎的药物包括更昔洛韦、西多福韦以及利巴韦林[9-11]。本例患者虽未使用针对腺病*的抗病*药物，但病情亦得到控制，提示腺病*感染本身具有一定自限性。对于中重度ARDS，目前指南推荐早期静脉给予1-2mg/kg/天的甲泼尼龙，并在6-14天内逐渐减停[12]。此例患者在给予足量激素治疗后肺部弥漫病变明显吸收，LDH恢复正常，亦提示激素治疗有效。
病*感染可改变呼吸道内细菌定植形式，增加细菌粘附于呼吸道上皮的能力，并降低粘膜纤毛清除及吞噬的能力，从而导致继发细菌感染。另外，近些年研究表明，继发细菌感染可能还与病*感染后呼吸道和胃肠道微生物群的生态失调相关[13]。此例患者存在的严重腺病*肺炎可继发细菌感染，而激素的使用亦可增加细菌感染的风险，根据二代测序结果考虑为肺炎链球菌感染，经厄他培南治疗痊愈出院。莫西沙星一般可覆盖肺炎链球菌，但此患者却疗效不佳，因此考虑存在耐药可能。此外，目前二代测序技术正处于快速临床转化阶段，其可靠性尚待进一步证实[14]，不排除此患者还存在其他继发细菌感染。
总之，本病例在新冠肺炎疫情下，确诊社区获得性腺病*肺炎继发肺炎链球感染，ARDS。通过小剂量激素和奥司他韦、目标抗菌治疗后明显好转。对于社区获得性腺病*肺炎引发ARDS，应及早给予激素和支持治疗，奥司他韦对腺病*疗效不明。需警惕腺病*继发肺炎链球菌的感染可能。
*基金支持：沈阳市科技局防治新冠肺炎科研攻关应急专项（YJ-9-），项目负责人：夏书月
参考文献（可上下滑动浏览）
[1]《新型冠状病*肺炎诊疗方案(试行第七版)》国家卫生健康委员会[J].实用中医内科杂志.;34(03):3
[2]HuangC,WangY,LiX,etal.Clinicalfeaturesofpatientsinfectedwith2novelcoronavirusinWuhan,China[J].Lancet.;():-.DOI:10./s-(20)-5[3]ZhouF,YuT,DuR,etal.ClinicalcourseandriskfactorsformortalityofadultinpatientswithCOVID-19inWuhan,China:aretrospectivecohortstudy[J].Lancet.;():-.DOI:10./s-(20)-3[4]RanieriVM,RubenfeldGD,ThompsonBT,etal.Acuterespiratorydistresssyndrome:theBerlinDefinition[J].Jama.;(23):-.DOI:10.1/jama..[5]全*传染病专业委员会、新突发传染病中西医临床救治课题组.腺病*感染诊疗指南[J].解放*医学杂志.;38(7):-[6]ClarkTW,FleetDH,WiselkaMJ.Severe