例1
*JH，女，47岁，2月前因咳嗽、胸闷做胸部CT，发现左肺门占位和纵膈和颈部淋巴结肿大，医院做支气管镜活检病理：小细胞癌。免疫组化：CD56(+),CgA(+/-),Ki67(90%+),Syn(+),TTF-1(+)。曾用“依托泊苷+顺铂”化疗1周期，症状没有明显改善遂到我院就医。
-3-14CT示：左肺门、下肺占位，左肺下叶支气管狭窄，部分闭塞、肺膨胀不全，上腔静脉内癌栓形成，纵隔内淋巴结转移，左侧大量胸腔积液，肝内多发异常强化病变，考虑转移瘤，腹膜后淋巴结增大，考虑转移。
我院病理会诊：小细胞癌，并见少量腺癌成分。
再次用“依托泊苷+顺铂”方案化疗1周期，肿瘤在45天内明显退缩：
二代测序：
EGFR基因第19外显子p._del非移码缺失突变，丰度51.3%；
PTEN基因p.Dfs移码突变，丰度73.6%。
例2
王WJ，男，57岁，6月余前因咳嗽医院做支气管镜活检，病理报告：考虑1.小细胞癌2.恶性淋巴瘤。
我院病理会诊：肺小细胞癌。
我院PET-CT：
右肺下叶见软组织肿块影代谢较活跃，考虑肺Ca；双侧锁骨上区、纵隔及右肺门多发肿大淋巴结代谢活跃；所见全身骨骼多处代谢活跃灶伴骨质破坏，考虑转移。
“依托泊苷+奈达铂”方案化疗2周期和4周期后二次评价疗效，均为SD。
于-12-24行CT引导下肺穿刺，病理：（肺占位穿刺活检）腺癌。
穿刺活检组织二代测序：EGFR基因第21外显子p.LR错义突变，丰度8.5%。
上述两位患者初始诊断都为广泛期小细胞肺癌，对EP化疗反应不理想，结合肿瘤标志物考虑可能混合其他组织类型。例1会诊病理后发现混有少量腺癌成分，例2气管镜活检诊断为SCLC，而穿刺活检却是腺癌，两例都存在EGFR基因突变。提示小细胞肺癌对化疗不敏感的原因有可能是混合非小细胞肺癌成分，有必要会诊，必要时再次活检。SCLC与NSCLC的影像改变和临床表现也有各自的特征。
世界卫生组织（WHO）于年第一次提出在小细胞肺癌中增加一个独立亚型：复合性小细胞肺癌(CSCLC)，CSCLC的治疗目前仍没有明确的共识,NCCN指南仅仅是将其治疗归为SCLC的范畴,并没有进行详细的说明。治疗暂同于SCLC，但SCLC的标准化疗方案对其难有满意疗效。
目前多将CSCLC抗拒标准化疗的原因归咎于其中的NSCLC成分。由于其中的绝大多数复合成分为腺癌，国内外有探索在EP化疗方案基础上增加紫杉醇治疗SCLC的报告，但三药方案能否在有效和安全性上较双药方案具优势仍未达成共识。
问题与挑战：部分复合成分为腺癌的复合性小细胞肺癌患者，驱动基因阳性，靶向治疗应该如何应用？化疗+靶向是不是上述两位患者的最佳治疗？放疗应该如何做才合理？
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本文作者：李明君，硕士，医院肿瘤科二病区副主任医师
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