导读
不知不觉，疑难病例分享会已经进行到了第十八期。
本期分享会，陈愉教授带来了三个病例，展现了在常规检查中突发出血的处理、有高出血风险的左主狭窄复通，以及在气管上段取出金属支架更换硅酮支架的精彩操作过程。
直播过程中，甚至在直播结束后，仍有不少的同僚针对本期的精彩病例在讨论区、弟子班群进行热烈的探讨与提问。
学员们的问题及陈愉教授的解答在推文文末，大家可以自行前往查看。欢迎各位同僚继续踊跃提问与讨论~
本期·重点内容
1、常规检查中突发腔内出血处理
2、气管上段狭窄支架置换术
3、高出血风险下左主狭窄复通
（第十八期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
陈愉教授病例分享
病例1
常规检查中突发腔内出血处理
患者基本信息
?基本信息：杨某，女，汉族，65岁
?既往史：既往健康状态一般，曾患有股骨头坏死、腹股沟斜疝，无“高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺”
?体检发现肺部阴影8年，咯血3年，加重4天
诊疗经过
?8年前发现胸部阴影，支气管镜活检提示曲霉菌感染可能→未治疗；
?3年前开始偶于感冒剧烈咳嗽时出现咯血，可自行消失→未处理；
?年5月6日因右肺阴影较前增大，行相应检查，提示慢性曲霉菌感染可能性大→自服安络血治疗；
?年6月20日突发咯血，量约ml，为砖红色胶冻样→垂体后叶素止血。
影像学表现
6月24日凝血功能检查
6-28支气管镜检查中突发出血
探查
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课堂笔记
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病例常规探查中为什么会出血？
一：曲霉的感染可能形成空洞并且侵蚀了血管，尽管在血管栓塞术治疗之后也不一定安全；
二：赘生物在空洞里面的可能压迫了一些血管，注入肾上腺素后其漂浮起来，从而导致血液涌出。
突发出血
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课堂笔记
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出血后处理思路
出血后要保持吸引，以保证视野清晰，防止血蔓延至其他地方；同时应该准备更粗的镜子，以及静推垂体后叶素。并且要准备好气管插管。
方案选择上，可以考虑更换治疗镜，置入封堵球囊，但实际操作中，病例出血速度大于吸引速度，不能保证血液不会蔓延到对侧，只能先行气管插管以保护左肺。
气管插管方式上，硬镜下插管，双腔插管，都因时间紧迫以及病人最开始只是清醒镇静，无法满足想对应麻醉条件，不予考虑。
气管插管规格选择上，传统应该插8号管，但经鼻难以插入；而经口，病人仍处于清醒状态，仅加深了麻醉，并未使用肌松药，经口难度较大。因此最后选择7.5号气管插管，经鼻插入左主末端。
在此病例中并未按照指南进行侧卧位处理，因为此时病人尚不知道情况，仍处于清醒镇静下，反应会比较大。并且由于插管及时，可在插管后换侧卧位；若插管不及时，则应该先换侧卧位再插管。
插管后病人要加深镇静，减少咳嗽，送至重症监护室等待下一步处理
探查
病例2
气管上段狭窄支架置换术
患者基本信息
?基本信息：王某，男，汉族，43岁
?既往史：既往健康状态一般，无“高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺”
?4月余前因气管鳞状细胞癌于我院行气管肿瘤切除+气管部份切除重建术；
?今为进一步化疗入院
影像学表现
治疗过程
探查
APC游离支架上缘
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课堂笔记
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支架上缘消融处理方式的选择
因支架上缘靠声门近，而声门附近较为敏感，所以用APC而非激光，并且可以避免打碎支架以及较深的热效应产生。
支架取出后，视野清晰，可以看出什么地方是肉芽，所以可以使用激光进行精细处理，但也要避免烧的太深，导致组织坏死
取出金属支架
激光消融后硬镜插入气管
硅酮支架置入
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课堂笔记
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支架尺寸的选择
直径不要选择太大的，否则容易导致组织坏死，反而容易移位；
长度上4cm即可，目的是适应声门下成角位置，否则更长的支架在声门下会碰壁、成角；
在打孔的选择上，直径为1-2mm，数量两个即可。
置入后探查
病例3
高出血风险下左主狭窄复通
患者基本信息
?基本信息：*某，男，汉族，67岁；
?既往史：既往健康状态一般，无“高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺”
?年因“左肺肿瘤”行“左肺癌切除术”治疗
?近4天患者呼吸困难加重，门诊拟“气管狭窄”收入我科。
诊疗经过
?年3月确诊左肺腺癌并双肺内淋巴结转移→左侧肺腺癌切除术；
?肿瘤进展并出现脑转移→放化疗及免疫治疗；
?年4月出现咯血，确诊支扩并咯血→支气管动脉栓塞术。
4月15日凝血功能检查
4月20日支气管镜下APC治疗
?肿物特点：容易出血，血蕴丰富，并且侵犯管壁，出血时很快漫延到对侧
影像学表现
6月30日金属支架置入术
探查
?左主完全堵塞，并且看不清管壁结构
压力注射法复通
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课堂笔记
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如何确定开口
复通时使用软镜，水压注射方式推进，并且要明确气管正常生理结构，比如此病例中左主长4cm，那么进入深度应限制在5cm之内，若最后仍未看到远端，就应放弃
插入引导导丝
释放金属支架
调整金属支架位置
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最终探查
提问
Qustions解答
Answers
学员提问
陈老师您好！第一个病人大出血做选择性支气管动脉栓塞术后是否有必要再次进镜清理气道内积血？
栓塞术后，停止出血48小时后处理出血，并且处理到段支气管即可，段以下支气管可以自行清理出，并且到清理至有液性积血而不再是血凝块时即可停止。
陈愉教授
学员提问
大咯血，提前准备倍秀胶，术中喷洒止血可不可以？
倍秀胶，它的特点是在粘膜的表面或者在创面上形成一种以生物蛋白为组织原料的一种生物膜，或者说蛋白胶。有几个情况它是可能不成胶的，在流动的血液里，比如出血的速度较快，一旦吸引或是把它飘在面上，就不容易停留和成胶。
如果使用生物胶来做止血的预案或是处理方法，该在出血前局部打。因为它不会到肺组织，从而影响活检的结果，可以在段支气管开口先打一些胶。并且胶的制备需要几分钟，如果出血再去制备会来不及。所以在活检前对于高出血风险的病人，在段支气管打0.5毫升到1毫升的生物胶，把活检钳伸到远端做活检，就不会影响活检结果，或者组织块，也能够起到封堵的作用。
陈愉教授
学员提问
陈老师，声门下狭窄那个支架置入，ST支架上缘剪掉1cm，那上缘还剩0.5CM，如果不打孔，会不会很容易移位？
因为ST直接的上端1.5公分的长度只有一排钉，剪切掉后无法起到固定作用，所以ST支架不建议裁剪，会很容易移位。
且ST型支架不太适合放在声门下。由于ST型支架材质更硬，相比TD型支架和BD型支架，ST型支架是质地最硬的。所以在声门下很容易因为咳嗽、挤压、或是压迫得太厉害，粘膜缺血坏死脱落，这样导致整体往下移位。
陈愉教授
学员提问
大咯血插管，一定要查到健侧气管的远端吗？单腔插管后，怎么在进球囊封堵患侧气管呢？
大咯血的时候插管通气是为了让单侧肺隔离，保住健侧的通气，同时靠血块产生的压力将出血一侧的肺叶完全的封堵。理想的状态是插管的球囊堵在健侧的通气，这样能形成完全的封堵。
如果因插管太粗、左主支气管或右主支气管偏小、长度偏短，球囊不能完全进入到组织气管。气管插管进入健侧的组织气管，而球囊停留在隆突对出血那一侧的组织气管开口形成封堵。对于身高比较矮小，同时气道较小的病人，插管是达到这样的目标位置，而不总是到主支气管的末端。
一旦形成了单侧的肺隔离则不需再用封堵球囊，封堵球囊的作用是在没有形成插管的时候。如能成功置入封堵球囊就不需插管，可以免除气管插管。
陈愉教授
学员提问
陈老师，大出血的那个病人，如果前期没出血，还能不能活检了？因为已经栓塞了，不活检总有点说不过去？因为病灶内有血管裸露，而且有根血管很大，像是肺循环来的，活检总觉得很不踏实？
如果在气道探查过程中没有出现大出血，看到这个局部病变是可以考虑活检的，取活检病理确诊也是我们这个操作的主要目的。因为活检的位置要尽量避开血管侧，或是从赘生物的根部，从表面去活检钳夹组织。这个病例的出血也不是表面显露的血管出血，而是病灶内部，因为曲霉的蚀血管性，会侵袭血管。
陈愉教授
学员提问
陈老师，我在回头看你以前的疑难病例，我刚好有个结核导致右中叶狭窄不张，左上叶总舌段狭窄，可以使用冷热消融和球囊扩张吗？
结核导致的中叶狭窄以及舌段狭窄往往不好处理。因为结核的淋巴结增大或钙化，导致舌段以及中叶的开口狭窄，中叶和舌段支气管较长，且软骨结构不完整很容易闭塞，导致整个中叶或者是舌叶的不张实变。通常情况下，如果无感染，这两个位置闭塞，体积缩小通常不影响肺功能，所以不是很必要再做扩张消融。
陈愉教授
第十九期疑难病例分享会
7月15日（周四）19:30-20:30
期待您的到来，我们不见不散！
July
15
素材提供：陈愉教授
撰稿：许航、小耿
编排：泯序
——END——
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