文献
今日分享一篇发表在DiseasesoftheEsophagus杂志年的文献，通讯作者是英国切姆斯医院胃肠外科的SpyridonDavakis教授。
前言
食管切除术后并发症多，死亡率高。在过去二十年中，为了降低发病率和死亡率，采取了许多方法。微创IvorLewis食管癌根治术包括混合式(腹腔镜/开胸)和全腔镜(腹腔镜/胸腔镜)。与混合式相比，全腔镜手术可降低并发症发生率，缩短住院时间。全腔镜两切口食管切除术的关键步骤是胃食管吻合，技术上非常有挑战性。在世界范围内，绝大多数全腔镜IvorLewis食管癌根治术的研究中，都应用圆形或线性吻合器的机械吻合。
所有手术均由两名食管外科医生完成，他们共有余例食管切除术经验。在8年里基本遵循三个手术步骤；第一步包括开胸开腹的IvorLewis食管癌根治术，进行了约多例。第二步，所有患者都进行了从开放式到混合式的过渡，共有超过例手术在该阶段完成。在第三过程中，使用了全腔镜的方法，包括腹腔镜和右测胸腔镜。在目前的研究中，我们的目的是提出全腔镜IvorLewis食管癌根治术的胸内吻合。所有三切口食管切除术伴颈食管胃吻合术均被排除。因此，在混合至完全微创食管切除术的过渡阶段，所有IvorLewis食管癌根治术均通过腹腔镜和右开胸进行。我们的目的是描述俯卧位出全腔镜IvorLewis食管癌根治术的胸内胃食管手工吻合，共连续完成80例。
摘要
目的
全腔镜食管癌根治术的应用呈上升趋势。食管胃吻合术常规采用机械或半机械吻合;胃食管手工吻合术的报道较少。这是迄今为止规模最大的，俯卧位下全腔镜IvorLewis食管癌根治术中，胸腔镜胃食管手工吻合术的研究。
方法
年9月至年3月，由同一个手术团队实施连续行微创IvorLewis食管癌根治术。所有手术在患者体位、手术入路、淋巴结切除范围和吻合类型方面技术上完全相同。主要终点为吻合口瘘和吻合口狭窄率，次要终点为30天和90天死亡率。
结果
总共80例患者中，男性67例，女性13例。平均年龄为64.6岁。平均住院时间为14天。没有中转开放。平均手术时间分钟，出血量均未超过毫升。肺部和心脏并发症率分别为23.75%和2.5%。吻合口瘘率2.5%。吻合口狭窄率12.5%。30天和90天死亡率分别为2.5%和5%，无管状胃缺血坏死并发症。
结论
我们的目的是提出一系列完全手缝胸廓内吻合，采用完全微创的方法，并取得良好的效果。这项研究表明，胸内手工吻合的可重复性可能有助于改变全世界食管外科医生的做法。
操作要点
在完全游离胸内食管和食管周围组织后，将管状胃拉入右胸;然后在胸内高位横行切开食管。一旦管状胃导管进入右胸，与食管对齐，并沿其长度检查，以避免可能的旋转。吻合开始时，应用3/0倒刺线缝合(V-LocMedronic或FilblocAssut)，沿食管胃端侧方式缝合至管胃前壁，形成吻合的前、外肌层。剪刀在线上方进行食管后壁切开，切开与胃前壁切口大小相等的小口，随后两者靠近似形成前、内、食管胃吻合全层(图2)。该吻合层使用2根3/0倒刺线，从前层中间开始，彼此相对，到达吻合后面的每一侧。在这个阶段，在直视下将鼻胃管穿过吻合口，本质上是对吻合口后壁进行支架植入，以便更好地观察即将形成的吻合口后壁;此时将鼻胃管尖端留在食管胃吻合水平，以便于在吻合端形成亚甲基蓝进行吻合口瘘检查。然后将相同的缝线反转，提供正手缝线，然后完成后壁全层吻合。在后内层的中间，两道近似的缝合线被绑在一起。最后使用另一种3/0倒钩缝合(Lembert缝合)，连续缝合食管胃后外侧浆液肌层(图3)。所有病例均行术中经鼻胃管亚甲基蓝渗瘘试验。在此之后，一旦吻合完整建立，鼻胃管进一步进入远端胃管5-10厘米。当对所有临床良好的病例在病房进行亚甲基蓝渗漏测试时，所有患者在72小时内禁饮食。一旦被证实为阴性(胸部或腹部引流处没有蓝色染料)，且临床无任何偏离标准的情况，就取出鼻胃管并开始进行口饮食。
讨论
我们的团队有丰富的经验在先进的腹腔镜胃肠手术;年开展了微创食管癌根治术，到年，同一手术团队共实施了多例混合式微创IvorLewis或Mckeown食管癌切除术。因此，我们开展了全腔镜下IvorLewis食管癌根治术。
首例IvorLewis食管癌根治术报道于年，年报道了首例微创IvorLewis术。现在，IvorLewis是治疗食管远端或食管胃结合部肿瘤(SiewertI或II型)的标准手术方式。微创食管切除术正在兴起，从混合式到全腔镜IvorLewis食管癌根治术，受限的主要还是胸内胃食管吻合，主要问题是吻合处的血管和张力，仍然非常有挑战性。Kingma等最近发表的文章报道了全腔镜下IvorLewis术的胸腔操作阶段，明显受到二维视觉的限制，器械的镜像体内运动、移动目标解剖位置变化，以及附近的重要结构都需要避免。
最近的一项多中心研究报告了从三切口颈部吻合过渡到全腔镜IvorLewis术和胸内吻合，分别19例;初期吻合口瘘率为18.8%，降低至4.5%。胃食管吻合有机械和手工两种方式。吻合术可以完全机械地沿圆形方向进行，也可以半机械地沿直线方向进行。已发表的文献表明，这些吻合器技术在吻合口瘘方面具有可比性，而线性吻合器术后狭窄率较低。有关机器人经胸手工吻合的报道已经证实可克服胸腔镜下操作的困难，尽管已经发表的机器人辅助的微创食道切除术的试验取得了积极的结果，但反对者可能会批评其手术时间更长。
手工吻合技术要求较高，不易重复。然而，在我们三级中心开始进行全腔镜IvorLewis术时，平均手术时间为分钟，吻合口漏7.7%。此外，根据病理学家学院的数据，R0切除率为92.3%，平均淋巴结切除数n=30。平均住院时间n=10天，30天死亡率(住院死亡率)为0。在完成80个连续病例后，我们现在可以报告，胃食管手工吻合术后吻合口瘘率下降到2.5%。R0切除率为85%,术后需要扩张的吻合口狭窄率12.5%。此外，30天和90天的死亡率分别为2.5%和5%。在我们的研究队列中，由于临床病理或社会经济原因，一些病例的LOS延长;家中缺乏适当的设施，患者出院后缺乏家庭成员或护理人员，甚至有时缺乏病房床位，比如在一些情况下，患者在重症监护室结束后直接出院回家，而没有先去病房。此外，在一些病例中，延迟出院是由于非直接手术并发症，如心脏和肺并发症。
在我们的队列中有2例(2.5%)出现支气管食管瘘。在这些患者中，无论是亚甲基蓝检查还是影像学检查都没有发现吻合口瘘。众所周知，食管切除术后的支气管食管瘘更常伴有吻合口瘘，但我们无法在我们的病例中证实这一点。这两个瘘管的另一种可能的解释，但同样很难证明。我们报告80例食管癌患者，这是迄今为止发表的为数不多的关于胸内吻合的研究中最大的一项，显示了这些良好的结果。在三级食管外科中心，经专业的食管外科医生证实，这种吻合术是一种安全、可重复的吻合术，具有良好的短期和长期疗效。还需要进一步的研究来确定这些结果是否能食管患者中广泛应用，所以该技术在食管外科中具有推广应用价值。
编者
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