文献
今日分享一篇发表在Journalofsurgicaloncology杂志年5月的文献，通讯作者是美国西奈山伊坎医学院胸外科的RajaM.Flores教授。
前言
IvorLewis食管切除术(ILE)仍然是局限期中、下段食管癌的首选手术方式。然而，吻合口瘘仍是一种较常见的并发症，文献报道其发生率为3%~25%，狭窄率最高可达40%。有多种已知的风险因素导致吻合口并发症，包括肥胖、心力衰竭、冠状动脉疾病、血管疾病、类固醇使用、糖尿病、肾功能不全、吸烟和新辅助治疗等。
然而，我们考虑到自年以来手术过程基本没有改变，其本身可能存在固有的局限性，也导致了将食管胃吻合位点置入在管状胃的顶端，此处的血液供应最远，相对欠佳。此外，手术中对胃的牵拉操作等可能会造成微损伤，影响动脉和毛细血管的完整性，从而进一步限制组织灌注。
我们提出了一种改良的无张力技术，可减少不必要的游离，并将吻合口放置在右侧胃网膜血管水平的胃后部和远端位置。这是血液供应最丰富的区域，而不影响管状胃的长度或手术切缘，目的是降低术后吻合口瘘和狭窄的发生率。
摘要
目的
IvorLewis食管切除术(ILE)仍然是局限期中下段食管癌的首选手术方法。然而，吻合口瘘仍是常见的并发症，其发生率为3%~25%，狭窄率高达40%。这些并发症的发生表明，手术本身可能有固有的局限性，包括使用可能相对缺血的组织进行食管胃吻合。我们介绍一种改进的技术，减少手术步骤，保存血供，并使用改进的食管胃吻合术。
方法
对所有采用上述改良技术进行ILE的连续患者进行鉴定。术后第6或7天进行食管造影。吻合口瘘被定义为造影剂外溢的任何影像学证据。
结果
例患者行改良ILE食管切除术，其中吻合口瘘2例(1.82%)，狭窄0例。有1例晚期死亡，但没有早期死亡(30天或90天)或早期再入院(30天)。危险因素平均数量为2.12个，98例(90%)患者的病史中至少有1个危险因素。
结论
该改良手术简化了手术步骤，限制了不必要的游离，并改善了管状胃吻合处的血供。我们相信这种技术有助于手术的持久性，减少术后吻合口瘘和狭窄的发生。
技术细节
该手术从开腹开始，切口通常小于或等于6cm。与肝脏相连的韧带均未被切除或移动。放置一个自动牵开器，暴露上腹部。鼻胃管由麻醉师下入，并在胃内触诊。使用ImpactLigaSure设备(Medtronic)将大网膜和胃结肠韧带分开进入小囊。用鼻胃管作为手柄，握住胃体，使胃手动缩回。这会减少与胃网膜血管弓的接触，减少动脉血管痉挛和血管损伤的风险。对胃大弯的游离从胃右动脉(RGA)持续到胃左血管，以保护胃网膜血管弓和胃周围所有淋巴结。胃短血管被游离切断。肝胃韧带向右侧分开。游离位于胃食管结合部的膈食管膜，并放置一个环形引流管环绕食管。
由于三角韧带完好无损，Penrose吊在Rochard牵开器上后，肝脏从裂孔上方缩回。将胃提起以暴露小弯侧，并将所有后方粘连分开。用EndoGIA吻合器和血管夹(CovidienMedtronic)确定并切断胃左动脉。幽门成形术应用3-0vicryl行全层间断缝合。不行Kocharization操作，不放置空肠造瘘管。手动上提胃足够距离，能确保幽门至食管裂孔。然后用1号PDS、2-0vicryl缝合腹部。
将患者转向左侧卧位，重新消*铺巾。通过双腔气管插管或支气管内封堵实现单肺通气。于右侧第五肋间开胸。游离奇静脉应用EndoGIA吻合器切断。沿后纵隔胸膜向下游离。游离下肺韧带，后暴露并彻底游离食管中断。于食管周围放置Penrose引流管，牵拉暴露。应用ImpactLigaSure及手工缝合结扎，继续由下向上充分游离食管，清扫沿途淋巴结。尽可能确认胸导管并结扎。
将胃牵入胸腔，胃管退至颈部水平。在奇静脉上方用组织剪剪开食管。应用Purstring自动缝线(CovidienMedtronic)或手缝荷包线缝合穿过食管近端。EEA吻合器(CovidienMedtronic)钉砧置入，并打结收紧荷包线。尽可能应用28mmEEA钉砧。如果不适合，则置入25mm使用。修剪多余组织，或应用3-0vicryl缝线加强缝合，以确保吻合处无多余组织影响。
胃固定方向，在胃底大弯曲的上三分之一处行切开，标本一起移除。EEA吻合器指向RGEA和RGA起源的下后方，而非胃的顶端。这有意地扩大了前后直径。EEA吻合器的套管穿过胃窦后壁，稍微向外侧靠近胃网膜血管弓处，避免对血管的损伤，同时保证张力不至于太大(见图1)。吻合后应用EndoGIA(Medtronic)直线吻合器切除平行于剩余食管的标本组织(见图2)。完成的管状胃位于胸部，后方的胃为新食管近端，切除钉线面向外侧(见图3)。
讨论
IvorLewis教授于年发表了一篇论文，详细介绍了一种分两阶段的手术，即腹部和胸部两个切口的食管癌手术，并行Witzel空肠吻合术，术后10-15天的肠内营养。除了当时恢复较慢之外，这种技术与现在常用的方法非常相似。有趣的是，与目前常用的ILE相比，Lewis强调了保留胃右动脉的重要性。不幸的是，ILE有一个根本性的缺陷。简单地说，食管胃吻合术是在食管远端和胃近端缺血区域之间进行的。在解剖过程中，胃失去了胃左动脉(LGA)、胃网膜左动脉(LGEA)和胃短血管，尽量保留胃右动脉(RGA)。血供仅剩下胃网膜右动脉(RGEA)，几乎所有灌注都依赖于较远的血供，使得胃近端成为灌注最少的部位(见图4)。
同样，胸段食管的游离是将食管旁主动脉、迷走神经、静脉和淋巴管的节段分支血管全部结扎。经分离后，食管也失去膈下血管和胃左血管的灌注;只留下甲状腺颈干血管和粘膜下通道提供灌注。在这两个区域之间进行经典的吻合。因此愈合依赖于甲状腺颈干和剩余的胃血管，有时只有RGEA为危险区域组织提供血液供给。据作者所知，没有其他外科手术故意在血供较差的区域之间建立吻合术，然后再质疑其愈合不佳的原因。多项研究已经证实，游离这些血管后，胃内的氧张力降低。然而，很少有人绘制出由此产生的动脉树的解剖图。LiebermannMeffert的一篇论文中，对30名病人进行尸检，腹部标准游离胃后，行模拟颈部胃食管吻合。虽然这项研究的目的是研究颈部吻合，但手术的腹部操作和胃血供的研究结果仍与IvorLewis相同。通过腹腔和肠系膜上动脉将合成树脂注射到标本中以绘制剩下的血管树。从幽门测量，作者发现胃底部的60%直接由RGEA灌注，胃底部的20%仅由粘膜和粘膜下的小分支灌注。流向中间20%的血液依赖于RGEA和LGEA之间的微小连接，LGEA被切断后组织血供是以逆行方式。作者注意到存在极细的滋养血管并伴有逆流。如果细血管因张力、粗暴处理或压迫而受损，可能是吻合失败的原因。不幸的是，这意味着食管胃吻合常用的部位是一个仅由(1)微血管结构(2)间接供血(3)有限的动脉桥和(4)逆行来源的(5)易受手术创伤影响血流灌注的组织区域。
尽管有这些明显的局限性，但目前的技术仍有可能继续下去，原因有三。首先，IvorLewis发表的原著中吻合解剖学是健全的，已经成功应用几十年。正如Bains在年所描述的，最初的手术仍然是食管癌切除术的标准方式。第二，表面上看这种方式是有生理意义的。一个管状胃可以增加长度，可限制吻合口的张力，且在吞咽食物时淤积区域最小化；第三，目前尚无更佳的替代方案。关于食管胃吻合器的研究主要集中在技术方面:手工缝与吻合器、圆形吻合器与线性吻合器、微创吻合器与开放式吻合器、Orringer吻合器与Collard吻合器。
我们改进的技术理论上也是可能的，因为胃外壁肌层有弹性，允许实质性的胃膨胀。我们应用胃壁后方的该特点，而不是胃底部行吻合术，但收到管状胃长度的限制。由于胃是自然膨胀的，外侧壁可以自由移动，与远端食管吻合毫无张力。在操作中有几个值得注意的步骤值得强调：1.管状胃血供最大化。吻合口选择于在血管床上，同时有RGEA和RGA的血供。与经典的IvorLewis相比，它更靠近血供丰富区域，避免了缺血区域，不再依赖于LGEA的逆流。2.RGA始终保留。这也部分改善了小弯侧的循环，增加了管状胃的整体灌注。3.不进行冠状动脉和三角韧带的游离。切除膈韧带通常是适得其反的，而且调整肝左叶不见得能改善食管裂孔的暴露。4.胃管沿胃的大弯进入胃。在退回过程中，它被用作一个手柄，允许牢固地处于胃体，同时最大限度地减少与网膜血管弓的物理接触。这减少了意外的血管损伤、组织损伤或血管痉挛的风险。5.Kocharization策略是不必要的。完整的小弯侧和大弯侧的解剖足以使胃在没有张力的情况下进入胸腔。腹部操作阶段通过上提胃确保幽门可以到达裂孔平面。6.空肠造瘘术不是常规的。这减少了空肠的游离，缩短了剖腹手术所需的切口长度，并消除了相关的风险。在正常的食道造影后，当天开始进食流质食物，第二天早上进一步进食浓汤。7.胃作为一个整体被牵入胸腔。在腹部不行管状胃切除裁剪术，胃通过横膈膜裂孔整体进入。这减少了任何部分缝合的胃组织出现意外损伤的风险，使正常解剖结构更容易识别，并减少了因管状胃缩短或狭窄而发生扭转的风险。8.EEA的套管针是通过胃体的后壁。在吻合器预计吻合部位有明显的血流灌注减少;这种效果可延伸至2cm，并由交叉的订书钉复合而成。如果一个环状吻合术通过或靠近现有的钉线，一个节段的血流量就会减少。
本研究对传统ILE提出的修改简化了程序步骤，限制了不必要的解剖，并引入了一种改进的技术，改变了几十年来胃食管吻合区域组织相对缺血的实践。虽然还需要进一步的研究，但我们认为该技术有助于手术的持久性，并与术后渗漏率较低和术后无狭窄相关。
编者
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