作者：李文志、杨万超
哈尔滨医院麻醉科
病例患者,女性，,48岁,呼吸困难1个月余,加重2天,急诊入院。患者1个月前无明显诱因出现呼吸困难,进行性加重,伴咳嗽,无咳痰、咯血,无发热。既往史:高血压病史,不规则药物治疗,血压最高/mmHg。否认糖尿病.心脏病等其他病史。
体格检查:神清,焦虑面容,对答切题。呼吸急促,约30次/min,不能平卧,需抬高床头,吸气时可见“三凹征”。吸空气时脉搏血氧饱和度83%,鼻导管吸人5L/min氧气后,脉搏血氧饱和度上升到91%。心率次/min,律齐,血压/mmHg。气管镜检查:声门下1.5cm处可见气管内新生物，长约3cm,下缘距隆突约5.5cm,最窄处堵塞管腔80%。新生物血供丰富,触之易出血(见图)。
气管镜图像
目前治疗:患者鼻导管吸氧治疗,拟紧急手术。
知识点气管正常解剖及常见气管肿瘤有何特点?
气管肿瘤患者麻醉术前评估应侧重什么?
气管肿瘤患者围手术期麻醉监测有哪些?
气管肿瘤患者麻醉诱导及气管插管如何选择?
气管上段肿瘤患者麻醉处理要点是什么?
气管中下段肿瘤患者麻醉处理要点是什么?
难以控制的气道如何处理?
无插管通气麻醉在气管肿瘤患者中如何实施?
气管肿瘤患者麻醉苏醒期的注意事项有哪些?
该病例中气管肿瘤患者的麻醉应如何实施?
01气管正常解剖及常见气管肿瘤有何特点?气管是半伸缩性的管状器官，位于颈前正中，上端起自第6颈椎平面,向下进人胸腔，下方平第4胸椎下缘或第4.5胸椎之间,终止于第5胸椎上缘。
原发性气管肿瘤是发生于环状软骨下缘至隆突间的肿瘤,一般比较少见。与儿童气管肿瘤不同,成人原发气管肿瘤中90%都是恶性肿瘤,气管恶性肿瘤的年发生率为18.5/000人。影响患者预后的主要因素包括:早期诊断肿瘤分期、组织病理分型及治疗方案。
临床上气管肿瘤比较少见,部分患者被误诊为支气管炎.哮喘,直到出现明显的呼吸困难时才会确诊。所有气管肿瘤只要诊断明确、有切除可能者都应手术治疗。病变严重造成明显气道梗阻的患者,在必要的术前准备后应行急诊手术。手术原则是解除气道梗阻、彻底切除病灶。02气管肿瘤患者麻醉术前评估应侧重什么?气管肿瘤引起的主要改变是气道梗阻或气道狭窄。气道梗阻或狭窄的位置及程度决定了手术及麻醉的难度。术前麻醉科医师应与外科团队充分沟通,了解手术方式,制定麻醉及插管方案。
气道狭窄患者的评估,首先要参考患者的病史及体格检查。其次,还应询问患者目前的治疗情况,有无使用过激素类药物或既往放疗史。还有一些其他评估指标,包括患者的肺功能检查、血气分析、胸片、CT、磁共振成像以及气管镜检查。
03气管肿瘤患者围手术期麻醉监测有哪些?标准的监测主要包括心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度以及呼气末二氧化碳监测。有创动脉压监测适用于实时监测血流动力学和血气分析,穿刺位置常选择左侧桡动脉，建议对气管肿瘤患者行有创动脉压监测。外周静脉对于液体管理已足够,然而当患者术前合并严重心血管系统疾病时,中心静脉置管有利于血管活性药物治疗。考虑到颈部切口的消*范围,中心静脉置管位置建议选择锁骨下静脉或股静脉。
04气管肿瘤患者麻醉诱导及气管插管如何选择?存在严重气道狭窄的气管肿瘤患者,术前用药应谨慎,以免进一步加重呼吸道梗阻。根据肿瘤位置狭窄程度、切除范围及手术团队的处理经验,灵活选择通气方式。麻醉科医师应全程