导读
第二十一期疑难病例分享会，我们又迎来了一个小改变。为了方便各位的时间，也能更心无旁骛地进行直播学习，分享会的时间更改为20:30开始。
本期分享会的话题是，对于良性和恶性阻塞性狭窄复通的策略有何不同。针对这个话题，陈愉老师分别带来了“恶性肿瘤性狭窄”和“陈旧性结核性瘢痕狭窄”两个病例。
搬好小板凳，我们一起看看陈愉老师在本期分享会讲了什么重点内容。
本期·重点内容
1、恶性肿瘤性狭窄
2、陈旧性结核性瘢痕狭窄
（第二十一期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
陈愉教授病例分享
病例1
恶性肿瘤性狭窄
患者基本信息
?基本信息：林某，男，57岁。
?确诊右肺鳞癌1年余，气促1月，加重4天。
?肿瘤分期：右下肺鳞状细胞癌T4N3M1c，肝、左肾上腺、脑ⅣB期
?吸烟史30余年，每日20支，戒烟1年余，有嗜酒史，戒酒1年余。
?无“高血压、冠心病、糖尿病”。
诊疗经过
?1年余前因咯血就诊我院，行支气管镜活检确诊：（右主肿物）肺角化性鳞状细胞癌→化疗+免疫治疗
?年2月23日复查出现淋巴结、肝脏、脑转移并侵犯右下肺动静脉，淋巴结穿刺活检术，病理提示：非角化型鳞状细胞癌→肿瘤转移
?年2月23日至6月9日行4次免疫治疗+1次放射治疗→免疫治疗+放疗
?年8月出现活动后气促，伴咳嗽，咳白色痰，7月9日活动后气促加重，痰色变*，伴声音嘶哑→7月9日入院情况
影像学表现
治疗过程
金属支架置入
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课堂笔记
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?恶性肿瘤支架植入的目的：
（1）支撑气道（2）限制肿瘤增生（3）修补瘘口
?调整支架应拉动回收线，尽量不要拉钢丝，会使金属支架变形。拉动时，应轻轻拽住，轻轻抖动，预防阻力一下子减小，使整个支架快速滑脱，造成支架过度移位
APC治疗
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课堂笔记
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?APC治疗时，视野难以保持，由于电压变化，可能出现屏幕闪烁，且APC对浅表出血止血效果较好，对深部出血止血效果欠佳，同时消融操作时应一边烧灼一边后退，避免导管堵塞及受热融化。
?烧灼消融时应牢记各级支气管的深度及解剖结构，避免对气管结构破坏的患者造成气道穿孔
2天后复查
陈愉教授小课堂
（第二十一期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
课堂笔记
?处理情况：
恶性肿瘤压迫性气道狭窄患者的术前计划方案为（1）先清除左侧肿物（2）复通右中下叶肺
?实际操作时：
（1）因左主支气管破坏比想象中更大，甚至出现了支气管瘘，所以出于保护原则，不能再对左侧肿物进行消融，因此选择置入支架保护及修补左主支气管。
（2）右侧支气管复通至下叶基底段开口，仍未见正常支气管结构，所以叶支气管作为气道复通的最后一道防线，如清理至叶支气管层面仍未见正常支气管结构，则应放弃该处的肺叶。为避免肿瘤继发出血、感染，于中间段支气管末端以APC烧焦封闭处理。
病例2
陈旧性结核性瘢痕狭窄
患者基本信息
?患者信息：张某，男，汉族50岁
?反复咳嗽、咯血2年余，气促1年，加重伴发热2周
?2年前诊断肺结核，1年前诊断ANCA相关性血管炎，2周前行气管镜检查提示“右侧支气管狭窄”
?既往诊断高血压1级，无“冠心病、糖尿病”
影像学表现
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课堂笔记
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?良性气管狭窄需明确患者狭窄的病因，因患者诊断有血管炎，需排除血管炎所致的韦格氏肉芽肿，如病因为韦格氏肉芽肿，其病理改变应有化脓性肉芽组织增生，如病理结果为瘢痕组织，结合病史应考虑为结核后支气管狭窄。该患者病理结果为瘢痕组织，因此诊断考虑陈旧性结核瘢痕狭窄。
治疗过程
激光治疗+球囊扩张
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课堂笔记
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?脓性分泌物的处理方法：
结构性肺部并感染出现脓性分泌物潴留在气道复通时不要持续进行吸引，因为过度抽吸会导致压力骤降从而可能导致肺不张。如果患者为曲霉感染，持续吸引则可能导致大出血。
处理方法：重复续贯注入生理盐水，然后再吸引。通过置换的方式进行脓液的清除。
?良性瘢痕狭窄扩大狭窄处的方法：
使用激光沿内侧壁气化消融，从里往外，同轴消融。
金属支架置入
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课堂笔记
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?结核后狭窄置入支架：应根据患者气道内情况进行判断是否需要使用全身抗痨，如气道炎症明显，脓性分泌物多，建议抗痨治疗，可减少感染和肉芽组织增生。如果患者气管壁光滑，可不必使用。
3天后复查
第二十二期疑难病例分享会
8月12日（周四）20:30-21:30
期待您的到来，我们不见不散！
Aug.
12
素材提供：陈愉教授
撰稿：小耿、许航
编排：泯序
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