自20世纪60年代成功进行第1例小儿肝移植术以来，随着外科技术、抗排异治疗以及围术期麻醉管理水平的进步，小儿肝移植术后存活率和远期预后均得到了很大改善。目前我国每年实施的小儿肝移植术的数量已超千例，其中亲属供体的活体和部分肝（含劈离式）肝移植术的比例正逐年增加，患儿术后5年存活率约80%，已接近国际先进水平。肝移植患儿术前病情复杂、代偿能力较成人差，手术操作精细度要求高，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。为进一步规范小儿肝移植术的麻醉管理，受中华医学会麻醉学分会的委托，器官移植学组邀请国内各大肝移植中心的麻醉专家，根据国内外相关进展和指南，结合各中心小儿肝移植术麻醉的实践经验，从小儿肝移植术麻醉适应证、麻醉前风险评估与准备、麻醉方法与用药、围术期监测和管理等方面，对小儿肝移植术的麻醉管理要点进行阐述。
小儿肝移植术的适应证与禁忌证
适应证：胆汁淤积性肝病是小儿肝移植术最常见的适应证，包括先天性胆道闭锁、Alagille综合征、原发性硬化性胆管炎等。近年来，遗传代谢性肝病患儿肝移植术比例有所增加，包括合并器质性肝损伤的Wilson病、糖原累积症、囊性纤维化、Ⅰ型酪氨酸血症等，还包括无器质性肝损害的尿素循环障碍、原发性高草酸尿症、家族性高胆固醇血症（纯合子）等。此外，爆发性肝衰竭、肝脏肿瘤以及病*性肝硬化、自身免疫性肝炎等终末期肝病也是小儿肝移植术的适应证。
禁忌证：小儿肝移植术的禁忌证包括：不可逆的中枢神经系统受损；合并严重影响患儿预后的肝外器官功能衰竭，如终末期的肝肺综合征、重度门脉性肺动脉高压等；严重的心肺功能不全；严重的全身感染以及难以根治的恶性肿瘤等。
术前评估
营养和生长发育情况几乎所有的慢性肝病患儿都会出现营养不良，但是在患儿本身腹水、四肢水肿等症状的掩盖下，往往会忽视营养不良的诊断。
胆汁淤积性肝病患儿常伴胆汁排泄障碍导致的脂肪和脂溶性维生素吸收障碍，后者通常引起佝偻病、骨折、凝血障碍、视觉障碍等并发症。Alagille综合征患儿由于慢性营养不良及生长激素轴的改变，除慢性胆汁淤积、心肺畸形、骨骼、面容和眼部异常外，常伴有生长发育迟缓。
中枢神经系统急性肝衰竭和慢性终末期肝病患儿常合并不同程度的肝性脑病，而尿素循环障碍的患儿常在摄入蛋白质后发作肝性脑病。术前所有合并肝性脑病的患儿都需要进行严密的精神状态监测与评估。
有脑病病史的患儿缺乏保护性气道反射，增加误吸风险，应避免使用镇静剂；患儿*素积聚损伤神经系统功能，影响麻醉与苏醒；伴有低钠血症时会加重脑水肿和颅内压升高，术前可使用甘露醇降低颅内压、气管插管保护气道、头部降温和过度通气治疗。
肝功能准确评估患儿术前肝功能不仅有利于判断肝移植术的紧迫性，也有助于确定肝脏功能不全可能带来的麻醉与围术期风险以及制定合理有效的术前调整策略。Child-Pugh分级标准适用于患儿。小儿终末期肝病模型（pediatricend-stageliverdisease，PELD）评分被用于评价肝移植患儿术前肝病的严重程度与供肝分配的优先性。PELD=［0.×LN（胆红素）＋1.×LN（INR）－0.×LN（白蛋白）＋0.×年龄得分＋0.×生长停滞］×10，PELD评分越高，提示预后越差。此评分系统适用于年龄小于12岁的患儿。对于年龄≥12岁的患儿，应使用终末期肝病模型（MELD）评分。
心血管系统大多数终末期肝病患儿血流动力学特征为心脏指数（CI）增加和外周血管阻力降低的高动力循环状态。患儿存在交感神经系统活性增强和儿茶酚胺水平升高，激活肾素-血管紧张素系统往往会掩盖心功能不全的表现。慢性胆汁淤积性疾病可导致肝硬化性心肌病，表现为心血管系统对应激的反应能力降低，心肌变力性和变时性异常，心室收缩和舒张功能不全，QT间期延长以及心肌电-机械耦联异常等。此类患儿麻醉中易发生低血压，对儿茶酚胺和血管加压药的敏感性也降低。此外，高草酸尿症、Wilson病、糖原累积症、甲基丙二酸血症、丙酸血症、戈谢病和家族性淀粉样多发性神经病等遗传代谢性肝病患儿常合并特异性心肌病。
终末期肝病患儿可合并先天性心脏病（CHD）。10%～20%的胆道闭锁患儿会合并CHD，常见于1岁以内患儿，常为单发的房间隔缺损、卵圆孔未闭、动脉导管未闭或室间隔缺损，而复杂CHD相对少见。Alagille综合征患儿的心血管畸形发病率高达85%～95%，其中以肺动脉狭窄最常见，常在肺动脉狭窄的基础上合并复杂CHD，如法洛四联症、室间隔缺损和房间隔缺损等。此外，纯合子家族性高胆固醇血症患儿如果未能在幼年及时接受肝移植术，可能会在10岁以后并发严重的冠状动脉病变。
终末期肝病患儿术前合并心血管疾病，会增加围术期心脏风险。但临床上是应该先矫正心脏畸形再行肝移植术，还是先行肝移植术再行心脏畸形矫正术，仍是一个难题。一般认为，轻、中度心脏畸形且心功能代偿良好时，不是肝移植的绝对禁忌证。复杂CHD合并心功能不全、肺动脉高压或右向左分流时会明显增加手术风险，应组织多学科团队会诊，以决定是否需先行内科治疗、心脏畸形矫正术或同期行心-肝联合移植术。
呼吸系统肝肺综合征（HPS）在终末期肝病患儿中较为常见，是一种可严重影响肝移植术预后的继发性器官损伤。HPS患儿因肺内动静脉扩张所致肺内分流增加和通气-血流失衡，会进一步加重低氧血症。随着肺内分流的增加，可伴或不伴有肺动脉高压症状，逐步发展为不可逆的呼吸衰竭，此时肝移植术成为唯一的治疗手段。HPS的严重程度可根据吸空气时的PaO2水平进行分级：≥80mmHg为轻度，60～79mmHg为中度，50～59mmHg为重度，＜50mmHg为极重度。尽管合并HPS会明显增加肝移植患者围术期风险，但HPS症状常常能在术后短期得到治愈，因此在美国合并HPS患儿将被优先分配供肝。重度和极重度HPS患儿也能通过肝移植术获得满意的预后。
门脉型肺动脉高压（POPH）相对HPS在晚期肝病患儿中发生率要低。POPH是指平均肺动脉压（mPAP）在静息时＞25mmHg或运动时＞30mmHg，肺血管阻力升高＞dyn·s·cm-5且肺动脉楔压＜15mmHg。与成人相比，患儿POPH较为罕见。对于合并轻度POPH（25～35mmHg）的患儿，围术期风险并没有显著增加，而合并中度和重度POPH（35～45mmHg、＞45mmHg）的患儿围术期死亡率明显增加，而且肺动脉高压症状在肝移植术后很难得到快速缓解。因此，mPAP≥50mmHg通常被看作是肝移植术的禁忌证。
终末期肝病患儿因大量腹水和肝脾肿大所致的高腹压会限制膈肌的运动和腹式呼吸，易出现缺氧症状，严重影响麻醉诱导后无通气安全时间。囊性纤维化患儿由于反复的支气管感染和气道阻塞，常伴有肺炎、肺不张，黏痰不易咳出，呼吸急促。当出现缺氧和二氧化碳潴留时，表现为气急加剧、发绀，最后导致呼吸衰竭和肺源性心脏病，术前需常规行肺功能检查。终末期肝病患儿术前常合并肺部感染及气道高反应性，围术期易发生气道痉挛，但实际工作中常因患儿肝病进展而不得不在积极抗感染的同时行肝移植术。
肾功能终末期肝病患儿常合并肾功能异常，其病因包括肾前性氮质血症、急性肾小管坏死和肝肾综合征。某些代谢性疾病如Wilson病、甲基丙二酸血症和Alagille综合征等，患儿常合并特异性肾功能损害。若在未使用肾*性药物的情况下，停用利尿药超过2d及白蛋白扩容治疗，患儿肾功能仍未见好转，应警惕肝肾综合征的发生。
不应单独使用血清肌酐评估肾功能，应结合胱抑素C或修订的Schwartz公式估算慢性肝病患儿的肾小球滤过率。合并肾衰竭的患儿可能需要在围术期接受连续性肾脏替代治疗，甚至肝-肾联合移植。
出凝血状态终末期肝病患儿常见出凝血状态异常，其中急性肝衰竭者尤为明显，包括血小板数量减少和功能减退、凝血因子减少和纤溶相关物质减少。由于这些因子合成减少，出凝血相关检查常有凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）等指标异常。在门静脉高压导致脾脏功能亢进的患儿中，血小板减少十分常见。而代谢性肝病患儿的凝血功能通常不受影响。先天性胆道闭锁或原发性硬化性胆管炎致肝硬化的患儿发生血栓的风险更高，可见凝血状态中低凝与高凝并存。由于患儿存在肝动脉栓塞的风险，因此也不可过度纠正凝血功能异常。
与常规的静态出凝血检测相比，血栓弹力图（TEG）能检测血凝块强度，提供凝血因子活性、血小板功能和纤维蛋白溶解情况等指标，可以更精准地评估患儿的出凝血状态。
内环境与电解质肝病患儿术前可能出现酸碱失衡、钾离子、钙离子和血糖水平等的急性变化。代谢性肝病患儿较其他终末期肝病患儿术前更易出现包括电解质失衡在内的代谢功能紊乱。肾功能不全的患儿可继发代谢性酸中*，灌注不足或乳酸升高进一步加重酸中*，必要时需使用碳酸氢钠纠正。治疗腹水时大量应用利尿药可引起有效循环血容量不足，从而引起电解质失衡（低钠、低钾和低钙）和肾前性氮质血症。肾功能不全、代谢性酸中*和输血容易诱发高钾血症。
甲基丙二酸血症、丙酸血症和糖原累积症等患儿更常见低血糖，移植前通常需要输注含糖溶液。另外也需要避免血糖过高，以防止渗透性利尿、损伤肾功能和神经系统功能。因此监测动脉血气、了解术前电解质和血糖水平，对维持内环境稳定尤为重要。
麻醉前准备
患儿准备择期手术患儿术前禁食油炸及脂肪类食物8h，禁饮清液体2h、母乳4h、配方奶及淀粉类固体食物6h。终末期肝病患儿术前常合并营养不良，因此禁食时长需视患儿具体情况。同时由于并存腹水、肝性脑病、胃排空延迟等因素，反流误吸风险大大增加。急诊肝移植术患儿的禁食不可苛求，可按饱胃处理。终末期肝病患儿需谨慎用药，合并肝性脑病患儿禁止术前使用镇静药。常用的术前药及其剂量见表1。麻醉药品和设备肝移植患儿术中病情变化较大，因此麻醉诱导前应将相关麻醉药品及设备准备齐全。小儿麻醉机、吸引设备、监护仪、氧源、咽喉镜、插管用品、听诊器、除颤仪等应检查完毕处于备用状态。加温装置需要提前预热，血液回收机、多普勒超声仪、凝血功能监测设备、血气分析仪、高级血流动力学监测等术中常用设备均应处于备用状态。治疗液体以5%葡萄糖和复方氯化钠、白蛋白等为主，需提前准备充足的血制品包括浓缩红细胞、冰冻血浆等，麻醉药和抢救药包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、阿托品、去氧肾上腺素、钙剂、利多卡因等需按照患儿体重提前稀释到合适的浓度。此外，结合术前对患儿的评估制定更个体化的麻醉方案，完善麻醉前的准备工作。麻醉诱导
入室后监测HR、SpO2、ECG和NIBP。术前无静脉通道且年龄小不能合作的患儿，可行七氟醚吸入镇静后开放静脉。静脉麻醉诱导药中镇静药可选择丙泊酚2.5～3mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg或氯胺酮1～2mg/kg，镇痛药可选择舒芬太尼0.5～1μg/kg或芬太尼2～5μg/kg，尽量选择起效快的肌松药如罗库溴铵0.3～0.6mg/kg。肝移植术患儿常伴有大量腹水，腹内压增高导致限制性通气障碍和功能残气量降低，同时可能伴有活动性消化道出血、气道高反应性以及饱胃等发生反流误吸的危险因素，因此更推荐静脉麻醉诱导，以快速达到满意的麻醉深度和肌松效果。患儿耐缺氧能力差，在气管插管前需延长氧储备时间，尽量缩短插管操作时的无通气时间。针对患儿的原发病以及心脏病、血流动力学不稳定、电解质紊乱等情况，应制定个体化用药方案，并优化药物剂量。麻醉维持
麻醉维持建议采用静-吸复合麻醉，根据术中血流动力学和BIS值调整麻醉深度和血管活性药的用量。术中用药：术中用药尽量选择不完全依赖肝肾代谢、长时间应用无明显蓄积作用的麻醉药物。常用的麻醉维持吸入药包括七氟醚和地氟醚，两种药物体内代谢率均较低，可安全应用于肝移植术。阿曲库铵和顺式阿曲库铵较少依赖肝脏代谢，可优先用于术中肌松维持。瑞芬太尼起效快、作用时间短、不依赖肝脏代谢，可用于术中维持；舒芬太尼和芬太尼均经过肝脏代谢，但镇痛效果确切且对血流动力学影响小，可以根据手术情况在术中追加。气管导管：小儿肝移植术首选经口气管插管，气管导管型号通常根据导管内径（ID）进行选择。最常用的方法是根据年龄计算（表2），2岁以上患儿导管选择计算公式：ID（带套囊导管）=年龄/4+4，ID（不带套囊导管）=年龄/4+4.5。由于终末期肝病患儿通常存在发育迟缓的情况，建议采用小一号或者半号的气管导管，麻醉时应另外准备大半号及小半号的导管各一。在术中气管导管可能受到直接或间接的压力而易发生扭折或压扁，建议选用钢丝增强的特殊导管（弹簧管壁厚，较同号码普通导管外径大1mm）。通气模式：推荐VT8～10ml/kg，每分钟通气量～ml/kg，而VT6～8ml/kg（小潮气量）的优势尚未证实。容量控制模式一般适用于体重15kg以上的患儿。术中应特别注意气道压力变化，避免造成压力伤。体重15kg以下的患儿常采用压力控制呼吸模式，肝移植术患儿若并存大量腹水或肝肺综合征导致气道阻力较高则更适合此模式，以避免气压伤。但通气量易受到气道顺应性、腹腔胸腔内压力改变的影响，因此术中应注意保持患儿呼吸道的通畅，并密切观察患儿SpO2、PETCO2、动脉血气分析及呼吸机参数的变化，及时调整通气参数。
术中监测
小儿肝移植术麻醉期间情况变化快，应严密监测。针对患儿的病情及手术需求可以选择个体化的监测方案。常规监测包括ECG、NIBP、SpO2、中心静脉压（CVP）、有创动脉压、尿量、PETCO2、体温、气道压、FiO2、吸入及呼出麻醉药浓度等。并定期进行血气分析、出凝血功能监测。有条件者还可监测肌肉松弛程度、经食管超声心动图（tTEE）以及多普勒肝血流等。小儿肝移植术中应动脉置管行连续血压监测。最常用动脉是桡动脉，亦可选用股动脉或足背动脉，避免选择缺乏侧支循环的肱动脉。选用短套管针（1岁以内患儿可选22-24G）置管，由于肝移植术患儿凝血功能较差，推荐使用超声引导提高穿刺成功率。中心静脉穿刺首选右颈内静脉，并尽量选择双腔或多腔导管，以方便补液及CVP监测。根据置入部位和患儿年龄、体重选择中心静脉导管的尺寸，患儿身高≤cm，置管深度（cm）=身高（cm）/10－1；身高cm，置管深度（cm）=身高（cm）/10－2。具体动、静脉导管型号选择见表3。对于体重低于15kg的患儿，推荐采用脉搏轮廓连续心排血量（PiCCO）监测。该技术可以更有效地进行血流动力学监测和容量治疗，测量全心指标，反映全心功能，使大多数患儿可以不必使用肺动脉导管，且选择导管不经过心脏，创伤更小，技术容易掌握，并发症少，适用于肝移植患儿。股动脉置管推荐选择B超引导下穿刺，患儿股动脉较细，穿刺困难时应及时换对侧或放弃，避免反复穿刺造成下肢循环供血不足。肺动脉导管在患儿合并严重CHD或肺动脉高压时可考虑放置。由于患儿心腔小、壁薄、复合畸形多，血流动力学多不稳定，应谨慎操作、加强监测，避免严重并发症的发生。术中麻醉管理
小儿肝移植术一般分为3个阶段:（1）无肝前期：病肝游离阶段；（2）无肝期：病肝切除和新肝血管吻合阶段；（3）新肝期：下腔静脉和门静脉开放，肝动脉和胆管吻合阶段。无肝前期：指从切皮开始至门静脉阻断。终末期肝病患儿术前常存在肝功能异常、低蛋白血症、凝血功能异常、酸中*、电解质紊乱、贫血和循环容量不足等情况。此阶段麻醉科医师除需处理上述异常外，还要防范病肝游离过程中的出血，特别是胆道闭锁行葛西术后患儿，腹腔粘连严重，游离创面往往渗血较多，存在大出血的可能。应对措施包括：（1）根据监测结果积极进行容量补充，维持有效循环血容量；（2）及时纠正贫血，将血红蛋白水平维持在80～g/L；（3）根据患儿年龄特点，维持适当的MAP，保证重要器官有效灌注，维持尿量0.5ml·kg-1·h-1；（4）根据患儿术前特点和手术情况，定期监测动脉血气，纠正酸中*和电解质紊乱。对于无肝期拟完全阻断下腔静脉的患儿，可请术者在病肝分离结束后行下腔静脉预阻断，根据BP变化情况，判断患儿当前容量状态以及无肝期循环耐受情况，如SBP下降幅度超过阻断前的30%，可加快补液速度并酌情持续泵注或增加血管收缩药的剂量。无肝期：指从门静脉阻断到门静脉开放，为供肝血管吻合阶段。手术中需阻断门静脉，完全或部分阻断下腔静脉。患儿表现为回心血量减少、心输出量下降，进而MAP下降，并可出现肾脏低灌注性少尿或无尿。若无肝前期扩容充足而无肝期血流动力学不稳定，可应用血管活性药维持生命体征稳定；若血流动力学不稳定主要由前期扩容不足导致，应用血管收缩药同时可给予白蛋白扩容。在血压维持稳定后，可适当减慢补液速度，防止开放前CVP过高，建议无肝期CVP维持在5mmHg左右，避免新肝恢复灌流后，回心血量骤增加重心脏负荷，发生开放后新肝肿胀。无肝期应积极纠正以下内环境紊乱及代谢异常，为新肝再灌注做好充分准备：（1）代谢性酸中*。低血压以及肠道内酸性代谢产物淤积，应加强血气监测并及时纠正。（2）高乳酸血症。无肝前期离断肝动脉后，乳酸水平即可开始增高。进入无肝期后，由于患者腹腔脏器血液回流受阻，有效循环减少而致组织灌注不足，同时下腔静脉完全阻断致下肢血流瘀滞等原因，乳酸水平常进一步升高。此期应避免长时间低血压引起的无氧代谢增加，继而加重乳酸酸中*的发生。（3）低钙血症。可见于输注大量血液及液体后，应及时补充钙制剂，维持离子钙浓度不低于1mmol/L。（4）低血糖。无肝期失去糖原储备，糖异生减少，患儿无肝期低血糖发生率高于成人，应加强监测和补充。（5）低温。由于缺少肝脏产热，加之腹腔长时间暴露、移植肝低温灌注以及周围布满冰屑，患儿中心体温可能出现显著下降，应积极采取综合性保温措施。（6）无肝期应加强血钾监测，避免高血钾。吻合肝静脉期间，应经门静脉灌注低温蛋白盐水，充分清洗肝保存液中的高钾成份。（7）门静脉开放前给予甲沷尼龙琥珀酸钠10mg/kg滴注，若条件允许，肝-腔静脉吻合后可将阻断钳移至肝静脉，提前开放腔静脉，以利于下腔静脉回流。新肝期：指从门静脉开放到术毕。此阶段外科操作主要是相继开放下腔静脉和门静脉，恢复新肝的灌注，再序贯完成肝动脉及胆管的吻合。麻醉科医师在此阶段的主要任务是积极处理新肝门静脉开放即刻患儿病理生理的变化，维持生命体征平稳和内环境的稳定，促进新肝功能的恢复。活体肝移植多采用供肝的左外叶，新肝血流开放后，应在维持血压稳定的基础上，调控CVP不超过10mmHg，同时观察新肝充血情况，避免新肝肿胀。新肝期患儿的循环状态常表现为“高排低阻”。可根据PiCCO监测的循环数据来指导补液和血管活性药的应用。此时肾功能逐渐恢复，如发生无尿或少尿，应分析原因并进行对症治疗。在保证适当的容量状态下，可使用血管活性药适当提高MAP和增加胶体渗透压以改善肾脏灌注，增加肾小球滤过率，并及时应用利尿药。小儿肝移植术受体血管细，新肝期应谨慎补充凝血物质包括新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原或冷沉淀以及凝血酶原复合物等，避免增加门静脉和肝动脉血栓形成的风险。推荐有条件时采用动态TEG监测并指导出凝血异常的治疗。再灌注后综合征：再灌注后综合征（PRS）是新肝门静脉开放时需重点