高少语录：
首先让我们来挖掘或者说创造一个影像征象：
先看看截然释义：
1、整齐的样子；整肃的样子。
2、态度严正的样子。
3、形容界限分明，像割断一样。（采用释义）
截然出自宋·严羽《沧浪诗话·诗辨》：“故予不自量度，辄定诗之宗旨，且借禅以为喻，推原汉魏以来，而截然谓当以盛唐为法。”唐·韩愈《序》：“其后幽、镇、魏不悦於*，相扇继变……惟郓也，截然中居，四邻望之，若防之制水，恃以无恐。”
灶肺交界面截然:灶肺交界面截然意思就是病灶与周围正常肺实质的交界面界限分明，像割断一样。用清楚、锐利仍不足以表达病灶边缘的特点。借此与一些仅表现边缘清楚的病灶区别，从而缩小鉴别诊断范围！
高少用十个病例从病灶的边缘特点---灶肺交界面截然入手与大家一起探讨肺结节的鉴别诊断，让我们一起来深度挖掘那些鲜为人知的影像征象，从而深刻揭示肺结节的病理本质！
病例分别为肺软骨瘤、肺错构瘤、肺原发性脑膜瘤、肺原发性恶性黑色素瘤、肺血管周细胞瘤、肺透明细胞瘤（糖瘤）、肺乳头状腺瘤、肺外周型动脉瘤、肺内异位胸腺、肺内异位甲状腺，本期请高少老师为大家讲述肺内错构瘤一例
病史：女，64岁。查体发现左肺下叶占位性病变1月余。胸部CT：左肺下叶外基底段胸膜下见直径约为1.0cm的分叶状结节灶，边界光滑，邻近胸膜受牵拉，增强扫描病变无明显强化。
精彩讨论：
高少·丁香园版主：这是张蒿教授新书病例
??灵：这个错构了吧
摘星空竹子：隐球菌、腺癌、炎性结节。
金豆：良性隐球鉴别粘液腺癌
离殇??：孤立性纤维瘤
高少·丁香园版主：病灶边缘清不清楚？
红红：清楚
高少·丁香园版主：符不符合灶肺交界面截然？有没有毛刺分叶？
Rolay：没毛刺，腺癌也不怎么支持
高少·丁香园版主：有没有胸膜牵拉征？
孟玉花：没有
金豆：无明显收缩力
高少·丁香园版主：支持错构瘤不？
Lovinglife：没有典型的钙化，脂肪啊。不支持
高少·丁香园版主：下面分享结果公布前高少的分析思路
1.老年女性。
2.查体发现1月余。
3.左肺下叶肋胸膜下小结节，大小约10mm，内部密度欠均匀，中央似可见低密度区，但未见明确空泡、空洞影，结节边缘呈分叶状，边缘清楚、光滑，结节病灶与肺的交界面截然，其周围的肺组织正常，胸膜侧仔细观察有胸膜牵拉征。
4.增强扫描结节病灶无明显强化。
据统计，小结节的直径与恶性概率有很强的相关性，董添等报道，随着SPN病灶的增大，肺癌的可能性增高。CT发现不足5mm的微小结节，恶性占1%以下，5～10mm的恶性可能性为35%，10mm～20mm的恶性可能性为50%，20～30mm的恶性可能性为80%，大于30mm的恶性可能性为97%，原则上超过30mm的肿块，癌概率高，结节越小，良性可能性越大。
本例结节大小约为10mm，单从大小上来说，良性的可能性更大。发生于肺外周胸膜下，结节直径较小，小于2.5Cm，结节内部密度欠均匀，但无空泡、空洞，边缘清楚、光滑，病灶与肺的交界面截然，周围肺组织正常，增强扫描结节无明显强化，影像诊断强烈提示肺部最常见的良性肿瘤——肺错构瘤。
肺错构瘤是肺部最常见的良性肿瘤，生长缓慢，具有良性病变的影像学征象。病灶大多数为孤立的结节或肿块，多发少见。肿瘤可发生于肺的各叶段，分布以肺外周胸膜下多见。
肺错构瘤极少数可以出现胸膜牵拉征，个别病例还会与胸膜黏连。
肺错构瘤的形态规则，瘤外有一完整的纤维包裹与肺组织分隔，呈圆形或卵圆形，少数病灶边缘可出现浅分叶，甚至深分叶及脐凹，但少见毛刺，尤其是细小的毛刺，但也有学者认为肿瘤边缘长毛刺和深分叶正是肺错构瘤的一个特征，是由于其组成成分差异大的外在表现。以软骨和纤维成分为主的肺错构瘤易表现为边缘分叶和长毛刺。肺错构瘤边缘清楚，瘤肺交界面截然，周围的肺组织正常，没有与肺门相连的索条影与支气管影（需注意，个别病例可见血管影进入病灶内，多由分叶处进入），多以此可与肺癌鉴别。肺错构瘤的大小多在直径2.5Cm以下。
密度不均但无空泡、空洞是肺错构瘤的一个重要CT特征，这为诊断提供了极为有用的参考。
左肺下叶肺错构瘤。
1.肺结核：结节增强扫描无明显强化还要注意与结核鉴别，后外基底段（背侧肺段）同样也是结核的好发部位，但肺结核部分病人可有结核病史，两上肺尖后段及下叶背段多有结核病灶，肺结核病灶边缘可以规整，但一般不表现光滑，结节病灶多有卫星灶，不会像本例表现为瘤肺交界面截然，周围肺组织正常。
2.炎性结节：炎性结节病灶边缘多模糊，邻近胸膜多增厚，部分出现空气支气管征，周围可有炎性卫星病灶，增强扫描：增强值常大于60HU，时间密度曲线呈锯齿状或不规则形等。机化性肺炎，边缘较清规则，部分有平直征及向心性弓形凹陷征，伴毛刺，毛刺细而紊乱，无分叶，其内可有致密的条索状高密度影，邻近胸膜常明显增厚；炎后结节，呈球形，密度均匀，边缘光整，多无分叶，可有急性炎症病史，抗炎治疗后吸收变小。
3.周围型肺癌：存在膨胀形态，如结节同时存在毛刺征，才说明结节有膨胀形态；部分实性结节更有利于恶性诊断，实性结节的恶性程度并不高；对于肺内孤立性小结节来说，重要的恶性征象有膨胀形态、内部出现空泡和结节呈部分实性，而血管集束征和胸膜牵拉征，良恶性结节都可出现，特异性并不高；恶性结节的边缘可以规整，但一般少见光滑；增强扫描，恶性结节的CT值上升多在20～60HU，表现为癌性强化。
高少·丁香园版主：为什么可以分叶？因为错构瘤是会生长的，是良性肿瘤里面长的最快的一个。肿瘤的倍增时间大概在多天。
公布结果：
患者手术探查见肿物位于左肺下叶，约1×1×2cm大小，质硬，局部脏层胸膜无明显凹陷。行胸腔镜左肺下叶楔形切除术。病理示：（左肺下叶）错构瘤；切缘未查见病变。
张蒿教授的分析：
肺错构瘤是最常见的肺良性肿瘤之一,在临床上与肺癌、结核球有时很难鉴别。本例分叶明显，需与肺癌鉴别。肺癌病程短，症状进行性加重；而肺错构瘤病程长，可无任何症状或症状轻微。影像学方面，周围型肺癌除了瘤体内无脂肪、少见钙化外，还可见分叶、毛刺、磨玻璃征、空泡征及血管集束征等恶性征象，增强后多有强化，可有肺门及纵隔淋巴结肿大；而肺错构瘤边缘光滑而清晰，虽然少数病灶边缘可出现浅分叶，甚至深分叶及脐凹，但少见毛刺，尤其是细小的毛刺，病灶内可有脂肪低密度区及散在高密度钙化灶，增强后病灶无强化或轻度强化。
拓展分析：错构瘤
临床概述
肺错构瘤（pulmonaryhamartoma）系包含肺的所有正常组织成分，致构成成分数量异常、排列异常或分化程度异常等形成的肿瘤样畸形，并非真正的肿瘤。
是最常见的良性肿瘤。一般为单发，多发者极为罕见，约90%发生于肺实质内，10%发生于支气管。在右肺的较左肺多，在下叶的较上叶多，部分发生在右中叶和左上叶舌段。肺错构瘤的来源和发病原因尚不十分清楚，比较容易被接受的假说认为，错构瘤是支气管的一片组织在胚胎发育时期倒转和脱落，被正常肺组织包绕，这一部分组织生长缓慢，也可能在一定时期内不生长，以后逐渐发展才形成瘤。错构瘤大多数在40岁以后发病这个事实支持这一假说。男性发病率为女性的发病率２～４倍，多见于４０岁左右，由于肿块位于肺脏周围，患者多无症状，极少咯血。
病理生理学
错构瘤病理学特征是正常组织的不正常组合和排列，这种组织学的异常可能是器官组织在数量、结构或成熟程度上的错乱。错构瘤的主要组织成分包括软骨、脂肪、平滑肌、腺体、上皮细胞，有时还有骨组织或钙化。尚未见有错构瘤恶变的报道。错构瘤一般为实质致密的球形、卵圆形，也可以是分叶状或结节状，大多数直径在3cm对下。大多数错构瘤（约80%以上）生长在肺的周边部，紧贴于肺的脏层胸膜之下，有时突出于肺表面，因此临床上一般没有症状，查体也没有阳性体征。只有当错构瘤发展到一定大小，足以刺激支气管或压迫支气管造成支气管狭窄或阻塞时，才出现咳嗽、胸痛、发热、气短、血痰，甚至咯血等临床症状，这时也可以出现相应临床体征，如哮鸣音或管性呼吸音。
影像学表现
●直径约1~4cm，有完整包膜，边缘光滑或轻度分叶结节，是最常见的分叶的良性肿瘤；
●可以看到点状、块状、弧形或环形钙化灶；特征性钙化呈爆米花样，但是少见。见到钙化须与结核球鉴别。
●CT上，60%病例可见脂肪密度(CT值-40~-HU)，由于通常含有脂肪、软骨、纤维组织和上皮成分，肿块的CT值离散度大。
●强化方式取决于错构瘤的内部的成份，如果含脂肪及软骨成份较多，血管含量少，血供不丰富，CT增强仅表现为轻度强化或无明显强化；当含平滑肌及腺体成分多时，可出现较明显的强化，但少见。
●错构瘤虽然是良性肿瘤，但有时它也会缓慢生长，逐渐增大，周围血管也会出现推移，所以也会出现“血管贴边征”。
鉴别诊断
边缘光滑的肺结节内出现脂肪组(CT值-40~-HU)，可确诊为错构瘤。当CT上见不到脂肪组织时或病灶太小观察不到，肺错构瘤的诊断难度加大。硬化性肺细胞瘤（PSP）、类癌及转移瘤大多强化显著。与其他孤立性良性肺结节（软骨瘤、结核球等）有时候难以鉴别。
高少今天病例分享肺内错构，期敬请期待下期高少灶肺交界面截然征象的病例图文编辑：温立旻朱俊杰
审核：张爱梅
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