基本信息
患者，男，48岁，年10月27日入住我院RICU。
主诉咳嗽、气短2月，加重4天。现病史
?2个月前受凉后出现咳嗽，咳少量白黏痰，自觉发热，未测体温，伴畏寒、胸闷、气短，无胸痛、咯血等不适。医院胸部CT提示双肺条索影，给予抗感染治疗无缓解。?1个月前，因上述呼吸道症状进行性加重，医院，复查胸部CT提示双肺渗出，右肺中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶部分不张。行支气管镜检查，镜下双侧支气管黏膜广泛充血，可见白色伪膜形成，未见出血、狭窄及新生物，于伪膜处活检病理示支气管黏膜慢性炎，BALF-NGS回报耶氏肺孢子菌（序列数16），耐甲氧西林葡萄球菌。给予口服复方磺胺甲噁唑，静滴拉氧头孢、伏立康唑治疗，复查胸部CT提示双肺炎症较前有所吸收，遂出院。?4天前，气短加重，活动受限，以“重症肺炎”收入我科RICU。?体重下降5kg。
既往史
20年前诊断甲肝，治愈。
个人史
吸烟10年，10支/日，未戒烟，吸烟指数为年支。
入院查体
?体温36.0℃，脉搏次/分，呼吸45次/分，血压/80mmHg，SpO%（鼻导管吸氧6L/min）。?皮肤广泛脱屑，双下肢胫骨前可见搔抓瘢痕。浅表淋巴结未触及肿大。?双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细小湿啰音。?心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。?腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。
辅助检查
分别于年9月29日和10月9日行胸部CT检查（图1，图2）。
图1年9月29日胸部CT
图2年10月9日胸部CT
病情演变
?年10月28日出院发热，体温最高38.3℃，呼吸窘迫，呼吸频率为45～50次/分。血气分析：pH7.46，POmmHg，PCOmmHg，HCO3-17.1mmHg，BE-5.1mmol/L（鼻导管吸氧6L/min）。行肺动脉CT血管成像（CTPA）检查（图3）。
图3年10月28日CTPA
?气短进行性加重，年10月29日行无创呼吸机辅助通气，FiO%，SpO%左右。?入院查血常规：WBC2.74×/L，N2.31×/L，L0.26×/L，PLT×/L。肝功能：AST99U/L，ALTU/L，ALPU/L，GGT4U/L，ALB25.5g/L；肾功能（-）；电解质：Na+mmol/L。BNP：.60pg/ml；心肌酶：LDHU/L，cTnI（-）。感染性指标8项（-），新冠病*核酸（-），新冠病*抗体（-），甲/乙型流感抗原（-）。CRP26.9mg/L，hs-CRP＞10mg/L，ESR45mm/h，PCT（-），IL-.39pg/ml。呼吸道病*抗体8项（-）、TORCH（-）、EB-DNA（-）、CMV-DNA（-）。G试验/GM试验（-），T-SPOT（-），TB-DNA（-），TB-IgG（-）。D-二聚体1.08mg/L，癌胚抗原8.51ng/ml。抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、自身抗体谱、免疫8项、抗心磷脂抗体（ACA）/抗CCP抗体、抗角蛋白及抗MCV抗体：（-）。血清蛋白电泳：白蛋白55.60%，α1球蛋白6.8%、α2球蛋白14%。风湿3项（-），肌炎自身抗体谱24项（-）。淋巴细胞亚群检测：B淋巴细胞19.4%，NK细胞5.4%。?腹部超声：脂肪肝（轻度），胆囊壁毛糙，脾稍大，前列腺体积增大。?心动超声：左室舒缓功能减低，射血分数为68%。?双下肢静脉彩超：未见血栓。?行床旁纤维支气管镜检查：双侧支气管黏膜充血，右中间支气管见小片状伪膜，管腔通畅，未见肿物、出血及狭窄；肺泡灌洗液送结核、细菌、真菌培养、NGS、GM等检查；于伪膜处、左肺下叶刷片送细菌、真菌及病理检查；行经支气管镜肺活检术（TBLB）送病理检查。?经过一系列治疗后，氧合较前改善，改为鼻导管吸氧。年11月16日病情再次加重，行气管插管，有创呼吸机辅助通气，FiO%。
查房目的
1．该例双肺弥漫性间质性病变的诊断思路及进一步检查？2．经过前期治疗后，呼吸窘迫改善不佳，感染能否解释疾病全貌？3．有创检查时机？4．治疗方案选择？
精彩病例解读，3月10日（周三）19:00-21:00，重症肺言