医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第22期答案
病史回顾：
患者，男，51岁。间断咯血10天入院。患者10天前无明显诱因出现咯血，每日3～4口，伴轻微咳嗽，无咳痰，无胸痛，无呼吸困难，无恶心呕吐，无头痛，无发热，盗汗，医院住院9天，胸部CT提示双肺病变怀疑肺炎，给予头孢他啶针3.0g，一日两次联合左氧氟沙星针0.6g，一日一次抗感染治疗9天后无咯血，但复查胸部CT病灶增多，诊断肺结核转诊我院。既往史:有冠心病病史2年；2型糖尿病病史2年，口服二甲双胍片及阿卡波糖片降糖治疗，血糖未监测。体格检查:体温37℃,脉搏75次/分,呼吸17次/分,血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa）。神志清楚，全身皮肤黏膜无*染，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部柔软，无压痛，双下肢无水肿。入院检查：血常规正常，肝肾功能及电解质正常，葡萄糖8.37mmol/l，糖化血红蛋白12.1%，ESR86mm/H,hCRP10.86mg/L,小便常规正常，降钙素正常。1，3-β-D葡聚糖（G试验）阴性，半乳甘露聚糖试验（GM试验）阴性。肿瘤标志物阴性，结核抗体阴性，PPD阴性。乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅*及HIV抗体均阴性。痰涂片抗酸染色阴性3次，痰真菌涂片及真菌培养阴性，痰普通细菌培养阴性。心电图正常。
支气管镜检查：纤维支气管镜示气管穹窿样变形，散在少量暗红色凝血块附壁，抽吸清除之。右上后段支气管见较多暗红色血凝块堵塞，抽吸清除后未见活动性出血。中叶外侧段支气管b亚支及左下后基底段支气管见白色坏死物堵塞。左下后基底段亚亚段支气管管腔狭窄，粘膜充血、红肿、糜烂，远端脓性分泌物间歇上涌。左上、右下支气管管腔通畅，粘膜未见明显充血。支气管灌洗液抗酸染色阴性、Xpert未检出结核分枝杆菌核酸、真菌涂片阴性。
胸部CT双肺沿支气管分布斑片状实变、树芽征，可见黏液嵌塞征
病史小结：
中年男性，基础疾病:糖尿病（HBA1c12.1%提示血糖控制欠佳）
咯血症状
血常规包括EOS正常，结核免疫学及真菌免疫学，肿瘤标志物以及病源微生物均阴性
胸部CT双肺沿支气管分布斑片状实变影伴树芽征，黏液嵌塞征
支气管镜可见血凝块及白色坏死物堵塞支气管
抗感染后病变进展
分析：
患者有糖尿病基础疾病，易合并机会性感染如结核病、真菌感染（曲霉及毛霉等）
咯血最常见的鉴别诊断包括肺结核、支气管扩张、肿瘤、真菌感染（曲霉及毛霉较常见）等
胸部CT示双肺沿支气管分布的斑片状实变及树芽征，可见黏液嵌塞征。影像学提示双肺病变气道来源疾病，感染性疾病可能性大，常见的有不典型病原体、结核病、真菌感染等。影像学提示树芽征+黏液嵌塞征仍然需鉴别ABPA，但患者无哮喘以及胸闷气促等症状，未见明显支气管扩张，未用激素情况下血EOS正常，不支持ABPA。气道来源疾病首选检查应及时给与支气管镜镜+BALF常规病原学检测+-TBLB。怀疑特病原体殊感染有条件可推荐支气管镜+BALFmNGS。
支气管镜右上后段支气管见较多暗红色血凝块堵塞，官腔有扭曲变形。中叶外侧段支气管b亚支及左下后基底段支气管见白色坏死物堵塞。
支气管镜下表现常见为支气管结核及真菌感染。患者结核免疫学阴性，支气管镜下可见坏死，但BALFXpert等结核病源微生物均阴性，且影像学双下肺为主病变不符合肺结核好发部位，综合考虑结核可能性小。除外结核，支气管镜下改变需考虑真菌感染，常见为曲霉和毛霉。且患者影像学表现符合气道侵袭性曲霉病，有糖尿病宿主因素，咯血症状，但患者G+Gm阴性，且支气管镜下真菌团而BALF曲霉培养阴性。糖尿病，支气管镜提示支气管组织破坏出血，白色坏死物，G+Gm在毛霉感染时常常阴性，毛霉病需要考虑。确诊有待支气管镜坏死组织活检病理。
支气管镜左下后基底段、中叶外侧段白色坏死物活检送病理符合毛霉菌感染
诊断：1.支气管肺毛霉病2.2型糖尿病
小知识点：
1.肺毛霉病为条件致病性感染，好发于免疫抑制人群，糖尿病、粒细胞减少、血液系统肿瘤、器官移植以及接受糖皮质激素治疗患者为主要危险因素。毛霉具有极强的组织穿透能力，释放的弹力酶样蛋白水解酶极易侵犯血管，浸润、血栓形成和坏死是毛霉病的特征性改变。当肺实质收到毛霉侵蚀后可在局部形成空洞并产生咯血症状，当大血管受到侵蚀后可能发生危及生命的大咯血。糖尿病病人毛霉感染更倾向于支气管的官腔内病变，甚至可造成气道阻塞进而引起肺不张。
2.肺毛霉病胸部CT常表现为渗出病变、多发结节、厚壁空洞以及胸腔积液，常缺乏特异性，反晕征具有一定的特征性表现。也有报道提示影像表现为多发厚壁空洞且进展快，又合并肺动脉栓塞时需考虑到肺毛霉病可能。
宿主因素（糖尿病等）+厚壁反晕征→常提示肺毛霉病（相对特征性表现）
Case1（来源KSTR）53y，M。糖尿病+结外NK/T细胞淋巴瘤干细胞移植术后发热。
糖尿病+血液系统肿瘤干细胞移植+发热+左肺厚壁反晕征→肺毛霉病
Case2（来源KSTR）61y，M。糖尿病+咳嗽咳痰伴呼吸困难。
糖尿病+双肺多发厚壁反晕征→肺毛霉病
3.G+Gm试验
G+Gm试验对侵袭性真菌感染真菌具有辅助诊断价值，但临床中存在假阴性假阳性，毛霉菌感染G+Gm常阴性。常见意义见下表：
（毛霉目既往属于接合菌门，接合菌纲。目前在真菌界下面直接分成毛霉门和虫霉门，毛霉目隶属于毛霉门、毛霉纲，下设7个科）
4.毛霉病治疗：抗真菌治疗、适当的外科手术及宿主因素的控制。抗真菌治疗确切有效的药物是两性霉素B以及艾沙康唑和泊沙康唑。伏立康唑对毛霉病无效。
参考文献：略
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