摘要：
近年来，随着气管插管和机械通气的重症患者明显增多、气道及食管肿瘤发病率较前增高、食道介入手术及颈胸部手术广泛开展，气道食管瘘患者也随之明显增多。临床上以后天性气道食管瘘居多。由于其病因复杂、治疗手段有限、治疗效果差、死亡率高，临床处理较为棘手。随着内镜及内镜下介入等新技术的应用，诊治方面取得了一些进展，现就获得性气道食管瘘及其进展综述如下。
一、病因
气管食管瘘病因有先天性和后天性。先天性者多合并其他先天性畸形，如心血管、泌尿生殖系统和肺发育不全。大多数为散发性，仅少数有家族史。后天性多见于：晚期食管癌，食管异物，气管切开损伤气管后壁，胸外伤，器械损伤（食管镜手术），食管腐蚀伤。
二、分类
1、创伤性气道食管瘘
因创伤引起的食管与气道之间的贯通，常见于食管、气管锐器伤(如刀、子弹或飞行物贯通伤可导致气道食管瘘)，胸部钝器伤(如车祸、挤压伤或打击伤)，吞入或吸入强酸、强碱亦可引起气道食管瘘。由于食管位于后纵隔，位置较深而受到保护，能损伤食管外伤多合并胸部其他脏器的损伤，症状常出现或发现较晚。其症状可表现为：颈部疼痛、皮下气肿、咯血、气促，颈部伤口可有气体逸出，吞咽时呛咳，吞咽困难及相应的伴随症状。
2、医源性气道食管瘘
机械通气相关性气道食管瘘是气道食管瘘发生的最常见原因，主要发生于气管插管或气管切开建立人工气道并进行机械通气的过程中，常见于声门下及颈段气管，也可见于胸段气管，气管插管过深可能是其主要原因。有文献报道气道食管瘘在气管切开患者中的发生率约为0.5%，非气管切开患者中的发生率暂无相关数据。其危险因素主要包括：
(1)气管插管或气管切开过程中的物理损伤，多见于插管不顺利或操作用力过度。
(2)气管套时间，目前临床上通用的气管套管类型均为高容量低压力气囊，其气囊压力维持在25cmH2O(1cmH2O=0.kPa)以下，一般不会造成气管壁的损伤，也可有效地封闭气道。气囊对气管黏膜的压迫持续时间也是造成气管黏膜损伤的重要因素，长时间压迫可使气管黏膜血液循环障碍、淋巴回流受阻，导致黏膜坏死、脱落，甚至造成气管软化、扩张，进而引起气管破裂、穿透食管壁，导致气道食管瘘的形成。
(3)气管插管套管及气囊固定不牢致使气管内膜机械性磨损。
3、肿瘤性气道食管瘘
肿瘤性气道食管瘘形成的主要原因为食管、气管或邻近组织相关肿瘤引起的组织坏死，致使食管与气管之间的贯通。主要是由食管、气道、肺、甲状腺及纵隔淋巴结的恶性肿瘤引起，此类患者大多属于肿瘤晚期或已经手术治疗后复发，多合并食管或气管狭窄，无法再耐受外科手术治疗。一旦出现这种并发症，预后极差，如果无有效治疗，大多数患者在几个月甚至几周内死亡。
4、食管异物或食管憩室引起的气道食管瘘
食管异物是引起气道食管瘘较为常见的原因之一，多见于误吞鱼刺、动物骨头、电池板、硬币及金属线轴等。由于食管是一个被动性和适应性的器官，它的蠕动不足以排出较大的异物，故异物引起的消化道穿孔多发生于食管段。气道食管瘘的发生与误吞异物的大小、形状及材料相关。光滑异物容易通过消化道排出，而不规则、粗糙的异物则容易滞留于食道引起气道食管瘘。此类患者多见于儿童，因儿童患者常有误吞异物史，当异物不能通过食管时，导致滞留部位发生炎症及坏死，后导致瘘管形成。食管憩室处破溃引起的气道食管瘘也时有报道，食管憩室由于其壁薄弱，如发生食物、异物潴留、感染或长时间机械通气等情况都易引起食管穿孔，进而形成气道食管瘘。其从，胃食管反流等疾病引起的食管壁的炎症反应也是引起气道食管瘘的原因之一。
5、感染相关性气道食管瘘
感染相关性气道食管瘘临床少见，多见于结核感染患者。结核相关纵隔淋巴结炎症、肉芽肿破溃腐蚀支气管壁和食管壁可能为其致病原因。
三、临床表现
气道食管瘘的发病率低，涉及较多个学科，且部分患者无特异性临床表现，临床上常被忽视并导致误诊或漏诊。气管内分泌物明显增多并呈唾液性状提示瘘管的形成。临床可表现为饮水或进食时剧烈咳嗽，可伴有咳痰多或发热。可有胸骨后疼痛或肩部牵涉性疼痛。如果气管套囊位于瘘口上方，机械通气经瘘口、食管进入胃可导致胃严重扩张。部分患者可表现为反复发生相同部位的肺部感染、不明原因的胸腔积液等，对于此类患者，需完善相关检查避免气道食管瘘的漏诊。
四、诊断
1、症状：饮水或进食时剧烈呛咳和哽气，可伴有咳嗽、痰多或发热。可有胸骨后疼痛或肩部牵涉性疼痛。
2、支气管碘油造影、食管碘油（钡）造影可发现瘘管。
3、支气管镜、食管镜检查：可观察瘘管部位、大小、周围情况，还可取组织做病理检查确定病因。
五、治疗
1、手术治疗
手术是治疗气道食管瘘的常用方法，适用于良性瘘及早期食道肿瘤患者。手术原则是切除瘘管和病变的肺组织，对于病变不可逆的肺组织可行肺叶或全肺切除术；和瘘有关的食管憩室亦应切除；气管瘘口的修补需根据瘘口大小选择不同方式，瘘口较小者手术缝线缝合，游离肋间肌(保留血管蒂)将其瘘口覆盖后周围缝合，也可选择大网膜将其覆盖。
2、内科保守治疗
一般情况较差不能耐受手术者或晚期食管癌引起的恶性瘘，可采取内科保守治疗，保守治疗主要包括抗生素控制感染和营养支持。营养支持分为胃肠内营养和胃肠外营养，胃肠内营养是胃肠功能正常患者营养支持治疗的首选方案。
3、内镜及介入治疗
（1）食管带膜支架置入术
食管癌引起的气道食管瘘一般采用带膜食管支架置入来封堵瘘口进行治疗。
（2）内镜下治疗促进瘘口肉芽形成或局部封堵术
对于良性病变引起的小瘘口，可考虑消化内镜下给予电灼、毛刷摩擦、硝酸银涂抹、氩离子凝固术烧灼等手段刺激瘘口肉芽形成。该方法简便，几乎无并发症发生，同时具有止血的作用，对瘘口微小的病变成功率较高，也可以选择生物胶、明胶海绵、自体血、冷沉可应用于食管各段的病变。沉淀物、凝血酶等给予局部封堵。
（3）内镜下金属钛夹连续缝合术
对于良性病变引起的气道食管瘘，其瘘口直径小或狭长，周围黏膜水肿较轻，施行胃镜下金属钛夹连续缝合，辅以禁食等治疗，部分患者瘘口可以闭合。
（4）气管带膜支架置入术
气管内带膜支架置入是气道食管瘘患者的一种选择。适用于已行食管癌手术切除，术后有食管解剖结构改变(胸腔胃、结肠代食管或食管缩短)的患者；合并气管狭窄的患者；其他原因不适合食管支架置入的患者。放置前通过支气管镜和胸部CT检查评估瘘口位置及气管梗阻的范围。如果瘘口在隆突上，常选择自膨胀式金属带膜气管支架，如果隆突在病变范围内，则选择硅酮丫形支架。通过评估气管直径选择支架规格，支架的长度要基于气管狭窄范围和瘘口的大小进行选择。为了能充分覆盖瘘口，所有放置的支架至少要超过瘘口1cm以上。
（5）伞形封堵器封堵
部分学者认为气管是气道食管瘘患者内镜介入治疗的最佳选择入路，因为气管软骨可以保持管腔的开放，便于纤维支气管镜及封堵器材进入，并有适当的空间行相关操作。此种方法目前临床开展较少，与食管及气管覆膜支架置入的疗效对比尚无相关报道，仍需进一步观察。
六、预防
减少颈部及胸部外伤的发生；减少儿童异物的误吞，对于已误吞异物者尽早通过内镜或手术取出异物，避免物理损伤气管及食管；肿瘤患者进行精准的调强适形放射治疗，尽量减少正常食道及气管组织的照射剂量；上述方法都可降低气道食管瘘的发生风险。
预防气道食管瘘重点应集中于医源性气道食管瘘患者，主要在以下几个方面：增加患者的营养；使用高容量低压力型气管套管，定期监测和控制气囊内压力，调整气囊内注气量；机械通气过程中加强开放气道的护理，选择适合的气切套管，稳定适合的气囊压，气切套管固定妥当；头部稍向后仰，以减轻对气管后壁的压迫；对于躁动不安、多动、频繁吞咽的患者，可以选择使用适量的镇静剂；在使用呼吸机的过程中，用托架将呼吸机管道提起，减轻管道对气管后壁的重力性压迫；选择合适的胃管；早期拔除气管插管；熟悉气管切开流程，动作轻柔不粗暴。
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部分来源：国际呼吸杂志年第09期，本文由ENT小编整理编辑制作而成，未经授权禁止平台转载。本文仅代表作者个人观点，不代表ENT时空官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。如有侵权，请联系我们。
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