第5章心脑血管病的治疗
人体是由消化，呼吸，循环，泌尿，免疫，运动、神经，生殖等几大系统组成的复杂有机体。其中的循环系统负责为各个组织器官供应血液，血液供应停止甚至短暂中断，都会对相应的组织造成极大的伤害，甚至危及生命。
每个组织器官都非常重要，但是，相对来讲，有两个器官显得尤为重要，就是我们的心脏和大脑。以前，以心跳停止来判断病人死亡，现在，由于心脏复苏技术的发展，有人提出死亡不能用心脏停止跳动来衡量，建议把死亡标准定义成脑死亡。由此可见，人身体的这两个器官，哪一个出了问题，都会严重危及人的生命。
中国脑血管病和心脏病的病死率分别排在第一位和第四位，这两大类疾病占全部死亡总数的37.27%，即全中国每死亡人，其中的37人都死于这两类疾病，可见其对大众健康的危害程度。
本章主要讨论两大类常见病：心脏的冠心病和脑部的脑血栓。
如果得这医院去看病(治疗），就会被分到不同的科室。实际上，这两类病的病理基础几乎一样，即由于动脉粥样硬化引起的血管狭窄或梗阻，进而造成的心脏/脑组织供血不足或供血中断而引起的一系列临床症状。
所以，要想把冠心病和脑血栓这两种病理解透彻，首先要了解一下什么是动脉粥样硬化，其本质是什么，医院是怎么治疗的，治疗的原理是什么，为什么花很多钱治疗，还会有那么高的病死率。
动脉粥样硬化是动脉内膜的慢性炎症性增生病变，导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起相应组织缺血和坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质（脂肪）外观呈*色粥样，因此称为动脉粥样硬化。
读者可以把我们身体里的血管系统理解成一套管道系统。本来管道内膜是很光滑的，血液在里面流动很顺畅，阻力很小，但由于某些原因，血管的内膜受损，内膜一旦受损就不再光滑，血管里流动的血液成分中的血小板，就会在受损处积聚，释放凝血因子，形成微小的血栓。如果血液里又有过多的脂肪，脂肪就会附着在血栓上，形成血栓和血脂的混合物。这种混合物经过长时间的生理变化，就会在血管的内膜上形成像小米粒样的*色颗粒，这些颗粒逐渐融合起来，就形成了比较大的像小米粥样的斑块，当斑块越来越大时，血管腔就会狭窄，相应组织供血就会减少。如果粥样斑块严重到把管腔完全阻塞，就会造成相应组织器官的供血中断，造成严重的坏死(梗死）。这种情况如果发生在给心脏本身供血的冠状动脉，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。这种情况如果发生在给脑部供血的动脉血管，称为脑部供血不足(狭窄）或者脑血栓(血管被粥样硬化斑块完全阻塞）。
下面分别谈一下冠心病和脑血栓是如何治疗的。
第一节冠心病的治疗
到目前为止，医院治疗冠心病只有三种策略：药物、支架和外科手术。
一、常用的药物治疗
目前治疗冠心病的药物有以下六大类。
1.抗血小板药物冠心病的本质是由于给心脏本身供血的冠状动脉管腔内形成了动脉粥样硬化的斑块，这种斑块一般是血脂和血栓的混合物，所以如果能减少血栓的形成，就减少了粥样斑块的成分。所以这类药都是通过抑制血小板黏附、聚集和释放功能，来阻止血栓的形成。注意这类药的作用原理仅仅是抑制血小板参与凝血过程，不再形成新的血栓，但是对已经形成的血栓(即真正的病变）并无作用。
这有点像：发现河水流动不畅，是因为有人往河里倒了很多大大小小的鹅卵石，造成了河床狭窄，流速下降，甚至有完全阻塞的危险。
采取的措施是：用各种各样的方法，禁止人再往河里倒鹅卵石了，但是，已经倒进去的鹅卵石，并没有清理出来。
因此，这类药可以称为控制病情药。
2.溶血栓药和抗凝血药这类药的作用原理，就是对动脉粥样硬化斑块中的血栓部分，用溶血栓药溶解，接着用抗凝血药阻止形成新的血栓。常用的溶血栓药有：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活药等。常用的抗凝血药有：肝素、低分子肝素、华法林等。这类药的功能和阿司匹林非常相似，只是从不同的环节起作用而已。
3.血管扩张药当血管由于动脉粥样硬化而变得狭窄时，器官血液供应减少，临床症状就会表现出来。为了减轻临床症状，用血管扩张药，使血管扩张，管腔变宽，恢复血流。可见，这类药与治疗病因就更没有关系了！因为是用药物强制扩张血管，而血管不能总呈扩张状态，停用药物，由于血管弹性血管还要恢复原样。所以，这类药也是“救急”用的。
4.β肾上腺受体阻滞药这类药的典型代表就是普萘洛尔，其他所有β受体阻滞药的英文名称均以“-olol”结尾。
前面学习过，冠状动脉是给心脏本身供血的，如果冠状动脉由于动脉粥样硬化而使管腔变狭窄了，心脏本身的供血就会减少，心脏吃不饱饭就会很难受，当然可以用前面讲过的第三类药（扩张血管）暂时解决，但终究不是长久之计。
那么，为什么给心脏供血的冠状动脉粥样硬化以后，血管狭窄，心脏会很难受呢（这种难受常常以心绞痛的形式表现出来）？因为当冠状动脉给心脏供血减少后，心脏正常工作所需的氧气和养料，就不能保证及时供应，也就是供氧与需氧的平衡出了问题(图5-1)。
也就是说，在心脏的冠状动脉粥样硬化狭窄的情况下，心脏本身要为全身各组织器官提供“后勤保障”的功能并没有发生变化，工作量丝毫没有减少，心脏并没有因为冠状动脉供应减少而“偷懒”，没有因吃不饱饭就会消极怠工。这样就造成一种矛盾：由于冠状动脉粥样硬化狭窄，心脏本身供血减少了，没有足够的后勤供应(冠状动脉是心脏的后勤，心脏是全身的后勤)，心脏的工作效率自然会打折扣，但是全身的组织器官并不知道心脏本身的困难，该怎么工作还怎么工作，当然对心脏的要求还是和以前一样，心脏作为全身其他组织器官的后勤，当然就捉襟见肘了，就很难受，就要把自己这种困境告诉全身最高指挥官：大脑。冠心病患者的心绞痛（一种冠心病的临床症状），就是心脏把自己的难受状态向大脑反映时的临床症状，当大脑接到这种信号以后，一般会告诉全身的其他组织器官停止工作，或者减轻工作量。工作量减轻以后，消耗会减少，对心脏的要求就没有那么高，心脏就没有那么难受。这就是为什么心绞痛发作的时候，患者都会被迫停下来休息的原因。
再回到B受体阻滞药这类药上。这类药的作用原理是强迫心脏不要那么卖力的工作！如果心脏本身工作强度没那么大，当然心脏的“饭量”就没有那么大，耗氧量就没有那么大，这样即使冠状动脉粥样硬化狭窄了，不能给心脏供那么多氧气了，但是由于心脏本身的“饭量”降下来了，那么冠状动脉供氧和心脏工作需氧的缺口就没有那么大，心脏就没有那么难受而经常向大脑报警了。
由于这类药物是强迫心脏本身减少工作，而不是想办法恢复冠状动脉的血液供应，因此属于典型的治标不治本的方案。服用这类药后，常见的副作用有：
(1)收缩支气管：服用该类药后，可迅速引起支气管平滑肌收缩，阻塞肺通气，哮喘患者使用这类药物可引起严重的不良反应，并有可能致死。
(2)心律失常：应用β受体阻滞药不可骤然停药，否则可诱发严重的心律失常。
（3）性功能障碍：干什么都需要一个强大的心脏做后盾，服用这类药以后，心脏工作强度下降，怎么可能为做爱这种体力活动保驾护航！见图5-3。
5.肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞药或血管紧张素转化酶抑制药与血管
紧张素Ⅱ受体阻断药这类药用于治疗冠心病的原理在于舒张动脉和静脉，使血管的管腔相对变大，这样血液在血管里面流动时阻力减小。
这类药主要有两大类：
(1）“普利”类的药药品的英文名字最后都是以、“一pr1”结尾的药，比如卡托普利、依那普利、阿拉普利、西拉普利、贝那普利等。
(2)“沙坦”类的药药品的英文名字最后都是以“-sartan”结尾的药，比如氯沙坦(Losartan)，缬沙坦(Valsartan，商品名Divon，代文），厄贝沙坦
(Irbesartan，依贝沙坦，安博维）。
6.调脂类药物目前强有力的证据显示，冠心病与血浆胆固醇和(或）三酰甘油水平升高有密切关系，这些脂蛋白微粒，是动脉粥样硬化发展的关键因素(因为脂质在水溶液中不能溶解，人的血液90%以上是水分，他们必须在血浆内结合蛋白从一个组织转运到另一组织，因而称为脂蛋白)。
调脂治疗的药物有HMG-CoA还原酶抑制药、胆汁酸整合剂、烟酸、抗氧化剂、必需脂肪酸等。目前最常用HMG-CoA还原酶抑制药。这些药物的作用机制各不相同，但有一点是共同的：即它们只降低血液中流动的血脂，而对沉积在血管壁上的已经形成粥样硬化斑块的脂肪，则没有任何作用。换句话说，如果一个人已经冠心病发作，用降血脂药物治疗时，只能防止血液中的血脂进一步沉积在血管壁上，防止血管堵得更严重，也就是说，是为了防止冠心病的恶化，而不是使冠心病患者康复。
血脂异常会引发多种疾病，其中最重要的是引起动脉粥样硬化，继而引起重要器官的血液供应障碍，在临床上主要表现为冠心病(心绞痛、急性心肌梗死、冠脉猝死）和脑梗死（缺血性脑卒中），以及由于血管动脉粥样硬化引起血管狭窄，造成血液在其中流动的阻力增大而引起高血压。因此，在治疗常见的心血管疾病时，一般都会用降血脂的药物。
二、支架手术
冠状动脉支架手术听起来很深奥，实际上原理非常简单：就是从体外将前端有一个支架的管子送人血管。当插入到狭窄的冠状动脉后，就把支架放在狭窄的血管中，管子再抽出体外，支架留在狭窄的血管里。由于支架可以膨胀，把血管“撑”起来，使管腔变宽，血流就可以恢复到原来或接近原来的正常水平，心脏缺血引起的临床症状可消失或减轻（图5-4）。
冠状动脉支架在本质上属于应急的治疗措施。因为引起冠状动脉粥样硬化狭窄的脂肪斑块和其中混合的血栓，并没有通过支架手术而消除，只是暂时把血管强制扩张了而已，从这个角度看，和药物治疗的血管扩张药的原理一样，区别在于药物只能短暂扩张血管，改善血流是暂时的，而支架相对于药物则是“长期”扩张。由于支架本身对人体来讲是个“异物”，所以，在支架上面还会形成新的血栓和血脂，造成新的血管狭窄（再狭窄）。为了降低这种再狭窄的风险，现在的支架也进行了改良，如药物涂层支架，就是为了避免放置支架后很快再狭窄，或者建议放支架的患者长期服用抗凝血药等。无论怎样，时间越长，再狭窄的可能性就越高。当再狭窄时，就只能做冠状动脉旁路移植(搭桥)术了。
三、冠状动脉搭桥手术
冠状动脉搭桥术的专业术语是冠状动脉旁路移植术，是取病人自身的血管(如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等)或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，通过旁路血管到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。
冠状动脉旁路移植手术（搭桥术），需要把心脏显露出来，但是心脏本身被肋骨和胸骨保护着，所以心脏搭桥术是一项心脏开放性手术。手术一般会分两部分同时进行，一是心脏本身的手术；二是腿部旁路血管的取材手术。旁路血管将会桥接在冠状动脉阻塞区域，使心肌恢复血液供应（图5-5)。
治疗冠心病，无论是采取药物治疗、支架治疗还是搭桥手术，都是针对图5-5冠状动脉狭窄的一种对症治疗手段，只是治标没有治本，也就是说，冠状动脉粥样硬化病变本身没有得到治疗。因此，需要控制引起冠心病的各种危险因素，如肥胖、吸烟、不健康饮食、缺乏运动等。如果合并有高血压病的患者，要服用抗高血压病的药物，合并有糖尿病的患者，要服用治疗糖尿病的药物，合并有高血脂的患者，要服用抗高血脂的药物，以此来控制冠状动脉粥样硬化病变本身的发展。但如果冠心病发病危险因素得不到控制，无论是做支架还是搭桥手术，若干年后还会出现新的血管病变和新的血管狭窄。因此，维护健康，从本质上讲，仍然要依靠自己，是否发病的责任在于自己。
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