近年来，肺癌的治疗逐步进入精准化和个体化时代，随着肺癌综合治疗和个体化治疗理念的更新以及专科技术的不断发展，呼吸科在肺癌治疗中的优势也逐渐凸显。因此，本文从呼吸专科视角来探讨肺癌精准诊疗的临床进展。
1.呼吸科作为许多肺癌患者的首诊科室，在肺癌的治疗全程中发挥着重要的作用。在实现肺癌患者的精准诊疗、个体化治疗方面，呼吸科医生有哪些优势？
呼吸科往往是肺癌患者的首诊科室。其次，呼吸科医生擅长的气管镜、胸腔镜、CT或B超引导下的穿刺活检等一系列关键技术在肺癌早期诊断中发挥着不可替代的作用。同时，呼吸科医生通过呼吸内镜小标本的获取，有利于病理科医生进行病理分型以及分子分型，从而指导后续的精准治疗。呼吸科医生极为擅长各种合并症和并发症的治疗，如慢性支气管炎、慢阻肺、间质性肺疾病、肺部感染以及靶向治疗和免疫治疗的肺部并发症等。呼吸科医生具备呼吸与危重症医学的综合处理能力，在呼吸困难、感染等肺癌并发症的处理、呼吸支持治疗等方面拥有专科优势，可为肺癌患者延长生存时间、提高生活质量提供最佳支持。总而言之，呼吸科医生在肺癌筛查、诊断、分期、治疗及管理中具有独特的专业优势。
2.呼吸介入治疗在肺癌患者的治疗中具有哪些优势和应用，特别是在晚期NSCLC患者中介入治疗的应用如何以及生存疗效如何？
近年来，由于检查手段的进步，多原发肺癌（MPLC）的检出率逐渐升高，呼吸科医生可通过气管镜、经皮穿刺介入治疗等方法，进行局部消融、冷冻等局部治疗。
对于晚期肺癌，呼吸科介入治疗的应用日益广泛，除了通过支气管镜下治疗或支气管介入治疗支气管内狭窄并处理肺癌相关的并发症外，还可以通过局部消融、放射性粒子植入等技术来缓解呼吸道症状。
3.随着靶向治疗药物和免疫治疗药物的发展，晚期NSCLC患者的生存期也在不断改善，以EGFR突变阳性晚期NSCLC患者为例，目前国内获批的EGFR-TKI药物处于三代同堂的局面，那么该如何为这部分初治患者选择一线治疗方案？
随着靶向药物的更新迭代，可及性也更高，为晚期EGFR突变阳性NSCLC患者带来了希望，而对于医生来说，如何合理的排兵布阵，延长患者生存期，提高患者生活质量是非常重要的临床目标。
个体化治疗应兼顾疗效和安全性两个方面。二代和一代EGFR-TKI疗效差异不明显，而三代EGFR-TKI奥希替尼不仅能克服一代/二代EGFR-TKI常见的耐药TM突变，而且一线治疗EGFR突变阳性NSCLC中位PFS达18.9个月，中位OS达38.6个月，远远超过一代EGFR-TKI药物，所以有条件的病人可以把好药用在前面，也就是直接把三代奥希替尼用到一线。
目前所有的指南包括NCCN、ESMO、CSCO和中华医学会指南，都把奥希替尼作为EGFR突变阳性NSCLC一线治疗的优选（prefer）推荐，而对于年轻的、肿瘤负荷较高或脑转移的患者，奥希替尼同样为一线首选药物。从另一方面来说，考虑到最大化患者获益，如果患者一线使用一代/二代EGFR-TKI，那么患者二次活检的概率会比较低，因此可接触到三代奥希替尼的概率也比较低，从而丧失用好药的机会。所以从这个角度出发，也是推荐患者一线治疗方案可以选择三代奥希替尼。
4.所有靶向药不可避免的都会遇到耐药的问题，对于EGFR突变阳性晚期NSCLC患者一线使用奥希替尼治疗后耐药，对于耐药患者应如何选择后续治疗策略？
CS和MET扩增等突变是奥希替尼最常见的耐药类型。临床上根据不同的耐药类型治疗方案有所差异，对于全身爆发的耐药，可加入化疗；而对于局部耐药，则可以采用局部治疗，如呼吸介入治疗。
目前对于奥希替尼一线治疗后的耐药机制包括cMET、BRAF、HER2等突变，还有非小细胞肺癌的转化等等，所以在耐药后往往需要通过二次活检来明确耐药机制，根据检测到的靶点选择对应的精准治疗策略，包括免疫治疗，化疗联合免疫治疗，化疗联合抗血管生成等都有一定的作用。
未来会不会有药物能够把三代EGFR-TKI的耐药问题一篮子解决，目前临床上多个研究也在积极探索中，比如说针对CS突变的四代药，采取联合治疗策略或者是针对其他的一些靶点的抗体偶联药物等等，还是值得期待的。
5.请您展望一下今后驱动基因阳性EGFR突变NSCLC相关研究的发展方向？
靶向治疗到后续因为患者生存时间比较长，有些患者的缩瘤率比较高，他们可能会提出新的要求，比如说靶向治疗是不是可以作为新辅助治疗？在靶向治疗取得很好的疗效的情况下，患者有没有手术的可能？后续是不是可以采用手术治疗彻底的把瘤灶切除？这些问题都可能成为未来研究的方向。另外是关于靶向治疗耐药以后，免疫治疗是不是可以再挑战的问题，其实很多研究都在探索，以前我们认为靶向和免疫是两种人群的治疗方式，现在很多研究都认为靶向治疗失败以后，免疫治疗也可以取得不错的疗效，但是如何筛选这部分获益患者仍然需要更多大型临床试验的探索。
未来NSCLC发展方向还是比较明确的，目前常见靶点的分子靶向治疗已初见成效，那么剩下的就是少部分罕见或者比较难攻破的靶点，比如KRAS，这是一个方面。另一个方面就是靶向治疗的耐药问题，除了研发新的靶向药外，我们是否可以从其他方面来攻克，比如说通过联合的策略治疗等等。
6.年12月28日，国家医疗保障局公布了年最新国家医保药品目录。此次医保谈判，为肺癌患者带来了诸多好消息，除了明星药物PD-1抑制剂外，靶向治疗药物也备受瞩目。比如大家非常