在气管肿瘤切除手术和麻醉中，面临最大的风险就是气道完全梗阻。如何选择合适的手术方式来改善患者气道梗阻状态？如何建立维持气道的麻醉方案来保障患者安全？今日，与大家分享一例硬质支气管镜下气管肿物切除手术和麻醉。
病例回顾
患者，女性，41岁，身高：cm，体重：48kg
主诉：
活动后气促4月余，加重1月
现病史：
患者4月前出现气促，活动后加重，伴咳嗽少痰，左前胸隐痛，于外院药物治疗后自觉有所缓解。1月前诉症状明显加重，夜间不能平卧，伴吞咽困难。胃纳差，体重减轻约5kg。
实验室检查：
无明显特殊
影像学检查：
CT：气管下段近隆突处恶性肿瘤，侵犯管壁内外（腺样囊腺癌？类癌？）
余无明显特殊。
初步诊断：
气管肿瘤
术前评估
胸部平扫+增强CT
肿物特点：
位于隆突水平右侧壁及前壁，凸入管腔内，大小2.4×1.6×2.8cm，基底宽，部分累积壁外，增强呈不均匀强化，增强后CT值约HU。
较大，严重阻塞气管，血运较丰富且靠近大血管。
气道情况
气管狭窄严重程度分级：
Ⅰ级≤25%
轻度狭窄，可有轻度咳嗽等症状。
Ⅱ级26~50%Ⅲ级51~75%
中度狭窄，可有咳嗽、气短等症状。
Ⅳ级76~90%Ⅴ级91~%
重度狭窄，有严重的胸闷、气短、呼吸困难等。
本例患者：
?气管重度狭窄，气促症状明显，目前可平地慢走，夜间不能平卧入睡。
?张口度＞4.5cm；颈椎活动度不受限；颏甲距离＞6.5cm；Mallampati气道分级：Ⅰ级。
其他
?一般情况尚可，无既往病史。
?术前血气分析、生化、凝血功能、静脉血细胞分析、肝肾功能等无异常。
?心电图：窦性心率，偶发房性早搏。
?心脏彩超：心内结构及血流未见明显异常，左室收缩功能测值未见异常。
术前讨论
该如何选择合适的介入手段进行治疗？
不同的介入操作对麻醉的要求？
手术方式选择
一般依据病变性质、大小、部位、呼吸困难情况的不同，以及操作者的经验选择可弯曲支气管镜或者硬质支气管镜（硬镜）。
可弯曲支气管镜
优势：
1.患者耐受性佳，镇静、镇痛、局麻下可操作
2.操作技术简单
劣势：
1.操作空间小
2.可使用器械局限
3.气道大出血时引流，止血效果差
4.与硬镜比较，快速清理气道能力差，操作耗时长
硬镜（结合可弯曲支气管镜）
优势：
1.可通气：控制通气、喷射通气（活动的气管插管）
2.操作空间大，可使用大型治疗器械（支架、激光、APC、冷冻等）
3.管腔大，可有效吸引，气道畅通；便于取出较大异物
4.前端斜面可用于铲除肿瘤，同时压迫止血
6.直接扩张气道狭窄
7.操作医师可利用硬镜感受肿物质地
8.减少气道燃烧风险
劣势：
1.操作刺激大，需肌松状态，一般情况差及循环不稳定的患者风险高。
2.不适用于张口度、颈椎活动度受限的病人
3.易造成低氧血症，高碳酸血症
4.操作要求较可弯曲支气管镜高，需经过专业训练的医生操作
?该病例中，患者气道肿物体积较大，且造成严重阻塞，必须尽快安全解除气道阻塞，为进一步的外科治疗扫除障碍。
?可弯曲支气管镜下进行肿物切除，操作流程复杂冗长，且该肿物靠近大血管，血运较丰富，出现大出血时可弯曲支气管镜下处理难度大。
?硬镜可用前端斜面铲除肿物，简化操作流程，并提供可靠操作通道，出现并发症时便于处理，当出现出血等并发症硬镜本身也是极好的压迫工具。
?综上，该患者的治疗方案选择为硬镜下行肿物切除。
麻醉方式选择
硬质支气管镜置入难度大、刺激大，一般需予以肌松药的全身麻醉。
麻醉、手术经过
麻醉麻醉诱导
右美托咪定1μg/kg（诱导前10min慢推）,舒芬太尼0.1μg/kg,丙泊酚TCI1.5μg/ml,瑞芬太尼0.05μg/kg/min,罗库溴铵0.6mg/kg
tips：
?肌松药可选择罗库溴铵快速诱导，必要时可使用舒更葡糖钠拮抗。
?术前局麻下行桡动脉穿刺，实时监测血流动力学，便于术中血气分析。
?缓慢予以镇静、镇痛药，观察呼吸情况，面罩通气顺利、BIS达标后予肌松药。
?诱导前备齐硬镜、喷射通气机等设备。
麻醉维持
丙泊酚TCI1.5μg/ml，瑞芬太尼0.2μg/kg/min
术中血气分析：
PH：7.30
PaCO2：65mmHg
PaO2：.9mmHg
HCO3-：26.2mmol/L
BE：0.3mmol/L
SaO2：95%
手术
01
进入硬镜
气管下段可见肿物堵塞管腔
02
肿物切除
予APC烧灼、硬镜切除肿物
03
复通
通过后可见余气道通畅
tips：
?气道操作刺激较大，易造成血流动力学改变，需要良好的肌松、镇痛，术中监测麻醉深度。
?操作过程中易出现低氧血症、高碳酸血症，对循环影响大，一般使用喷射通气保证氧供，可间断辅助通气，有助于二氧化碳排出。
?气道开放，术中监测呼末二氧化碳困难，必要时行床边血气。仅使用全凭静脉麻醉。
麻醉复苏
布瑞亭2mg/kg
出室前血气分析：
PH：7.；
PaCO2：48.1mmHg
PaO2：.3mmHg
HCO3-：26.7mmol/L
BE：1.5mmol/L
SaO2：98.5%
tips：
?更换喉罩控制通气，排出蓄积的二氧化碳，压控模式下潮气量较术前明显改善。
?予以布瑞亭拮抗，待满足拔管指征后拔出喉罩。
?患者苏醒后自觉气促症状明显好转，安返病房。
术后总结
?麻醉后气道完全梗阻风险高，术前对肿瘤位置，大小、血运情况、气道狭窄程度充分评估。
?硬镜操作刺激大，术中完善监护，避免血流动力学明显波动，尤其术前一般情况较差患者。
?术前气管严重狭窄伴呼吸困难患者，可弯曲支气管镜不能快速改善通气，选择硬镜可保证有效通气，同时快速切除肿物，恢复气道通畅。
?有大出血风险的气道肿物，选择硬镜可进行有效吸引，快速止血。
?麻醉诱导前，操作医生应提前备齐硬镜，喷射通气机等设备，以及时应对麻醉后可能出现的完全气道梗阻。
?要求操作医生在出现紧急情况下可快速控制气道，否则不可贸然麻醉。因此需经过专业培训的医生、有经验的麻醉医生和护理人员的完美配合。
?类似气道高风险手术也可选择在ECOM支持下进行，但要综合考虑设备、技术人员、经济负担等多方面因素。
?中央气道狭窄，不同医疗机构情况不同，处理方法千差万别，无普遍适用及完美方案。
01本期作者：张昕
张昕麻醉学硕士毕业于南方医科大学
现就职于广州医院麻醉科
级规范化培训医师
02指导老师：卢丽雅
医学硕士，麻醉科副主任医师。多年来一直在广州医院麻醉科从事临床、教学及科研工作。参与多项市级课题研究，于核心期刊发表多篇医学论文。在气道介入诊疗术的麻醉管理方面有丰富的临床经验。
致谢！
广州医院呼吸内科唐纯丽老师
广州医院呼吸内科研究生郭祖源同学
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文：张昕
指导老师：卢丽雅
编辑：张昕、邓诗瑜
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