孙 立教授
医院第一医学中心
气道狭窄可造成呼吸困难、窒息，严重时威胁患者生命安全，由于胸科手术的特殊性，除了保障正常通气，还需进行必要的肺隔离，因此这类患者的围术期气道管理尤为重要。在制定适宜的麻醉方案之前，我们需要对患者进行全面、细致的气道及肺功能评估，从而选择最合适、稳妥、安全的全麻诱导方式和气道工具。
1病例摘要
患者，男性，61岁，体重指数（BMI）21.5kg/m2
初步诊断：右肺结节拟在全麻下行右肺上叶楔形切除术备肺叶切除术
既往史：三年前支撑喉镜下行声带肿物切除术，术后三次放疗史；平日活动量正常，无长期服用药物，且无药物过敏史。
实验室检查：各项化验检查基本正常，血气结果示动脉血氧分压（PaO2）91.3mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）44.6mmHg
胸片：右肺上叶见结节影，考虑恶性肿瘤性病变；右肺上叶前段局限性肺气肿，两肺少许慢性炎症性改变
肺功能：基本正常
气道评估：张口度3指，Mallampati评分Ⅲ级；头颈活动度正常；右侧第2、3恒牙及左侧第1恒牙活动；患者自述咽喉干痛伴明显声音嘶哑；声门狭窄，声门到气管隆突距离大约13cm，隆突上气管宽度约2.2cm，左主支气管长度约5.5~6cm，左主支气管开口近隆突处宽度约1.5cm
电子喉镜检查：喉部黏膜放疗后改变，弥漫肿胀（图1）
图1电子喉镜检查影像资料
2第一次手术经过
08:20
心电图（ECG）：频发室上性早搏。
09:07
麻醉开始，丁卡因表面麻醉，分次给予舒芬太尼各5μg（共计10μg）。
09:30
插管方案：纤支镜引导下，选择7.0#普通气管导管。
09:35
纤支镜顺利通过声门，引导插管，多次尝试均失败。
09:40
纤支镜显示声门明显水肿，少量出血及呼吸困难。
09:50
考虑喉部瘢痕导致声门狭窄为主要因素，与外科医师及家属充分沟通后决定暂停手术。
3深入思考
问题1
?
如何再次评估肺功能？如何判断患者是否能够耐受手术期间的单肺通气？
解剖分段肺功能评估——通气第一秒用力呼气量（FEV1）%预测值=术前FEV1%×（1-功能肺组织切除量%）
当FEV1%预测值（ppoFEV1%）＞40%，预示患者术后呼吸系统并发症发生率低；术前FEV1%＞56%，切除任何一叶肺叶后ppoFEV1%都会＞40%，即满足切除后基本的肺通气功能。该患者数值估算：切除右上叶，%×（1-6/42）=96%40%（术后）；切除右全肺（模拟术中左单肺通气，忽略通气血流比变化），%×（1-22/42）=53.3%40%。
解剖分段肺功能评估——换气肺换气功能指标为一氧化碳弥散能力（DLco），与FEV1%评估类似，如果患者术前DLco＞56%，则切除肺的任何一叶后ppoDLco都会＞40%，术后发生肺换气功能障碍的可能性低。该患者数值估算：切除右全肺（模拟术中左单肺通气，忽略通气血流比变化），92.3%×（1-22/42）=44.0%40%。
综上，该患者的肺功能术中可以保证手术期间的单肺通气，能够耐受肺叶切除或全肺切除手术。
问题2
?
如何实施麻醉诱导，如何建立人工气道，如何选择气管导管的种类及型号？
■ 麻醉诱导方案1：由于该患者肺功能及血气分析报告正常，可采用小儿纤支镜定位左支气管，在其引导下插入6.5#/6.0#改制加长气管导管，将导管直接插入健侧肺，进行单腔单肺通气。
■ 麻醉诱导方案2：7.0#普通管+封堵管（有利于术中维持通气、膨肺以及双肺通气，但第一次麻醉尝试7.0#普通管插管失败。
■ 麻醉诱导方案3：插管型喉罩+加强管/封堵管，该方案较易建立人工气道，必要或紧急时可单肺通气，但是右肺上叶较难封堵。
■ 麻醉诱导方案4：喉罩+保留自主呼吸，麻醉管理较困难，手术操作易受影响。
■ 麻醉诱导方案5：气管切开+单腔管/封堵器，有实践经验，但是创伤大。
■ 麻醉诱导方案6：体外膜肺氧合（ECMO）辅助，虽然安全性高，但是费用高，操作难，创伤大。
由于患者日常活动量、动脉血气及肺功能结果简单提示能耐受手术，可满足单肺通气需求，可以选择单腔管插管；双肺通气需调整导管位置，单肺通气可以防止术侧肺内分泌物及血液进入健侧肺；6.5#气管插管外径约8.9mm，能够通过狭窄气管，成功建立气道；此患者左主支气管长度约5.5～6cm，6.5#导管套囊起始端到尖端约5cm，二者长度匹配。
综上，通过对比六种麻醉诱导方案的风险与获益，主管麻醉科医师最终选定了1号方案。
孙立教授：①健忘镇痛诱导是我院麻醉科特色，保留患者自主呼吸使得处理困难气道更显从容；②快诱导是临床最常用的麻醉诱导方式，临床医生积累了大量的气道管理经验；③充分的气道评估、充足的气道设备、详尽的应急预案、足够的麻醉人员，都是已预料困难气道成功的必备。4第二次手术经过
术前4天访视第一次麻醉后
建议雾化吸入3天（3次/天），常规雾化中加入地塞米松5mg及祛痰药，1次/天。
术前1天再次访视
患者咽喉干痛症状明显缓解。
08:20
患者入室，标记环甲膜。
08:30
静脉麻醉药物：咪达唑仑1.5mg+氟哌利多1mg+甲强龙40mg+舒芬太尼10μg。
08:33
环甲膜穿刺，2%丁卡因40mg（2ml）。
08:36
硬支镜引导下插入6.5#普通气管导管（自制加长），插管成功后，给予依托咪酯、罗库溴铵，小儿纤支镜引导下左肺定位，插管深度32cm。插管后单肺通气10分钟，SpO2维持99%，气道峰压17cmH2O，证实单肺通气可行。切皮前将套囊抽空后再充满，利于术侧肺残气排空，肺塌陷良好。
术后转归：手术历时5小时10分钟，单肺通气时间3小时50分钟，手术顺利，术毕清醒拔管后安返病房。5知识点回顾
临床肺功能报告解读1.限制性通气功能障碍［用力肺活量（FVC）+最大肺活量（VCmax）］
麻醉科医师判断限制性通气功能障碍分级时应该用FVC实际值/FVC预计值的数值（表1），0+3=1+2，则患者为轻中度限制性功能障碍；若为轻度和重度，即1+3=2+2，则患者为中度限制性通气功能障碍，当FVC及VCmax同时存在问题，可诊断为限制性通气功能。
表1FVC实际值/FVC预计值的分值及等级
2.阻塞性通气功能障碍（FEV1或FEV1/FVC）
判断阻塞性通气功能障碍分级时应该用FEV1实际值/预计值的数值（表2），当FEV1或FVE1/FVC任意一项出现问题时诊断为阻塞性通气功能障碍。
表2FEV1实际值/预计值的分值及等级
3.混合性通气功能障碍
混合性通气功能障碍是指阻塞性和限制性通气障碍同时存在，当两者严重程度不同时，如阻塞性通气障碍为重度，限制性通气障碍为中度，则判断为以阻塞为主的混合性通气功能障碍。
4.大气道评估（指吸气末管径≥2mm的支气管）
评价指标为呼气峰流速（PEF）、75%肺活量时最大呼气流速（MEF75）；严重程度分级均为：轻度70%～55%；中度40%～55%；重度40%。
5.小气道评估（吸气末管径≤2mm的支气管）
评价指标为FEF50、FEF25、PEF75/25，每个指标严重程度分级与大气道一致。
6.肺气肿程度
残气量/肺总量（RV/TLC-He）实际值具体分级：轻度为26%～45%；中度为46%～55%；重度为≥56%。
7.弥散功能（DLco或肺一氧化碳弥散量TLco）
DLco的严重程度分级：轻度60%～80%；中度40%～60%；重度＜40%。
8.术后病死率预测
通过患者肺切除术前的肺功能临界值，可以判断其术后病死率（表3）。术后病死率：肺段或楔形切除0.2%；肺叶切除为0%；一侧全肺切除为4.4%。
表3肺切除术前的肺功能临界值
其余肺功能监测指标BODE指数在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中的应用
BODE指数是指体重指数（body-massindex，B），气流阻塞程度（degree of airflowobstruction，O），呼吸困难（dyspnea，D），运动能力（exercisecapacity，E），该指数是多维评分系统（表4），等级越高，情况越差。
表4BODE多维评分系统
可用于评估COPD患者的健康状态，评估COPD患者营养支持效果，预测COPD的死亡率，评估COPD患者病情进展及预后，评估肺减容术的效果及预后，评估COPD患者长期氧疗效果。
改良呼吸困难指数分级评分（mMRC）
0级：仅在费力运动时出现呼吸困难；1级：快步走或爬坡时出现呼吸困难；2级：气短，平地步行较慢或需休息；3级：平地步行m需停行喘息；4级：严重呼吸困难不能离家或穿衣/脱衣时出现呼吸困难。
其他肺功能预测手段放射性核素（99mTc）显像
显像剂：灌注显像用99mTc-MAA，通气显像用99mTc-DTPA；静脉注入Tc-MAA颗粒，可暂时栓塞肺毛细血管床，局部栓塞的颗粒数与该处血流灌注量成正比，用图像采集以获得肺毛细血管床影像，影像的放射性分布反映肺内各部位血流灌注情况。栓塞的毛细血管仅占毛细血管总数的几十万分之一，并不会引起心肺血液动力学和肺功能的改变。
肺功能预测——灌注显像法
预测值计算方法采用Neuhaus公式：全肺切除术后肺功能=术前肺功能×（1-患侧Q%）；肺叶切除术后肺功能=术前肺功能×（1-P）Q%：肺灌注百分比；左肺（右肺）Q%=LC（RC）/（LC+RC）×%；LC和RC分别表示左肺和右肺放射性计数平均值（肺灌注显像测量）；P=（拟切除的肺叶段数/患侧肺总段数）×患侧肺Q%。
肺功能预测——通气显像法
预测计算方法同上，FEV1≥2.5L可手术，无风险；FEV12.5L可行肺灌注显像；FEV1预测值≥1.5L，低度风险，可手术；FEV1预测值≥1.0L（0.8L），高度风险，也可手术；FEV1预测值1.0L，不能耐受手术。
误差因素包括：①术后肺功能代偿；②切除肺组织功能低于正常肺组织；③预计切除范围与实际不符；④并存其它肺部疾患如COPD等。
定量CT
选择-Hu～-Hu作为功能性肺实质的密度区间，将CT资料进行定量分析：双肺处于选定区间内的肺实质容积称为全肺功能性肺容积（TFLV），拟行切除的肺（叶、段）内处于选定区间内的肺实质容积称为局部功能性肺容积（RFLV）。预测FVC（pre-FVC）=术前FVC×[1-（RFLV/TFLV）]；预测FEV1（pre-FEV1）=术前FEV1×[1-（RFLV/TFLV）]。
６麻醉管理总结
胸科手术的困难插管可考虑健忘镇痛气管插管，可针对患者的具体情况选择最为稳妥、安全的肺隔离措施。术前需要精细评估肺功能，为后续措施提供依据，定量CT、放射性核素肺显像、解剖分段法均可评估肺功能，有良好准确性；灌注显像预测术后肺功能最准确，定量CT最简便。在患者肺功能允许的情况下，可实施单腔管单肺通气，但也有缺点。该患者术中单肺通气术前FEV1%（估算）左侧单肺通气84%，右侧单肺通气76%，因而可采取单腔管插管，也可间断双肺通气或使用ECMO。
图2肺功能状态评估方法
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