患者女，57岁，cm，65kg；因“左肺鳞癌行左上肺叶切除术后2年，气促1个月”为主诉入院。
入院时患者稍微活动即感气促，被迫休息，不能长时间平卧，血气分析报告PaOmmHg，PaCOmmHg，SaO％，纤维支气管镜检查发现，气管中下段肿物广泛浸润生长并向气管腔内突出，下段气管明显狭窄。与家属交代协商后，决定行钛合金支架置入气管扩张术。术前检查心电图，经胸超声未见明显异常。
患者入手术室后常规建立静脉通路，心电监护，予1mg盐酸戊乙奎醚（长托宁）静脉注射。神志清醒，一般状态差，主气管仍居中，牙齿列齐，四肢活动自如，血压/84mmHg；脉搏98次/min；血氧饱和度（SpO2）88%；自主呼吸频率18次/min。予面罩吸氧(%纯氧，5L/min)5min后，脉搏氧饱和度上升至97%。
予口腔喷入局麻药1%丁卡因对呼吸道从舌尖到舌根周围施行充分表面麻醉；约5min之后，普通喉镜下以2%利多卡因4ml喷喉，对喉咽腔及声门下充分表面麻醉；之后瑞芬太尼注射液（2mg/20ml），2ml/h持续泵注。同时高流量纯氧经鼻导管予患者持续吸氧，静注咪达唑仑1mg，手术开始。
首先通过纤支镜活检孔送入导引钢丝，越过气管的狭窄段，保留导引钢丝，缓慢拔出纤支镜。从另一鼻孔插入纤支镜至气管狭窄口的近端，在纤支镜直视下，将安装好支架的导入鞘通过导引钢丝送入狭窄的近端，确定位置无误后，退镜，同时释放支架至狭窄口近端，成功后退出置架器和导引钢丝。通过纤支镜再次确认支架释放位置，狭窄管腔扩张情况，无误后退出纤支镜，完成操作。
整个手术过程中，行气管支架置入时过程较困难，患者出现较严重呛咳，气道及口腔分泌物增多，循环出现剧烈波动，血压最高上升至/mmHg，心率次/min，脉搏氧饱和度最低下降至80%，术中随患者对手术刺激反应适时增大瑞芬太尼用量（泵注计量波动范围为3~6ml/h）。
先后3次静注乌拉地尔共30mg。并间断暂停手术，退出纤维支气管镜，予面罩吸氧，嘱患者深呼吸，加强咳嗽排痰，充分吸引口腔分泌物。术中维持血压/90mmHg、心率次/min、脉搏氧饱和度90%左右。行纤维支气管镜气管支架植入，并调整位置使之合适，手术过程历时约60min。
术毕患者自述呼吸困难较前明显缓解，但呛咳严重，随即甲强龙40mg静脉注射。20min后患者状态改善，吸空气下脉搏氧饱和度维持于93%~95%，呼吸、脉搏平稳，送回病房。术后次日访视，患者无麻醉并发症。
病例讨论气管及支气管狭窄是临床上一种威胁患者生命安全的常见急症，可以由多种良性(如气道黏膜损伤后瘢痕、结核)及恶性(如恶性肿瘤)疾病引起，临床表现为严重呼吸困难和吸气“三凹征”，症患者可因呼吸衰竭、窒息而死亡。
常规治疗方法有气管插管和气管切开，但气管插管易感染，严重狭窄或狭窄位置较低（如位于气管隆嵴部）时不易插入，易造成患者不适；气管切开虽是重要抢救手段，但对于恶性肿瘤引起的狭窄，如肿瘤较大或向周围广泛侵润时，不能行气管切开，所以植入气管支架成为重要治疗手段之一。
而经纤维支气管镜气管支架植入术治疗气管狭窄是一项创伤小、疗效明显的治疗方法。但此类疾病患者术前病情较重，多存在不同程度的通气困难，有缺氧及二氧化碳潴留等症状，许多患者术前已接受过放疗或化疗，这些治疗有可能损伤心、肺功能，并有可能带来正常气道解剖的改变。
因此术前应常规行纤维支气管镜检查、胸部CT、动脉血气分析等检查，以了解患者的心肺功能。
1其中应重点了解：(1)气管支气管狭窄的病因。
(2)狭窄的部位、程度及长度。
(3)狭窄周围组织及器官的情况。
2病变的评估：临床上常用方法有常规X线胸片、胸部CT及纤维支气管镜检查。
3CT检查时应注意：(1)病变部位用1～3mm层厚的薄层扫描，最好行三维重建及虚拟纤维支气管镜(virtualbronchoscopy)；
(2)对侧相应部位支气管直径；
(3)病变支气管壁的厚度、有无钙化及肿瘤浸润等；狭窄部位上端和下端管腔的口径；
(4)狭窄管腔的长度；
(5)狭窄气管支气管及其周围的血管及与临近器官粘连情况等。
4纤维支气管镜检查应注意：(1)狭窄部位、长度及病变性质；
(2)狭窄管腔的硬度及能否扩张；
(3)外压性狭窄还是直接侵犯的结果等。参考这些检查结果，为选用支架的型号和判断支架能否撑开狭窄管腔提供依据。
5病变部位的定位：在X线透视下，当纤维支气管镜前端到达狭窄近端时，在胸壁用铅丝作第一个标记，继续将镜子插入狭窄远端时，在胸壁作第二个标记。如使用数字X射线机可通过电脑直接测量出狭窄的长度。也可用纤维支气管镜直接测量。具体方法是，将纤维支气管镜抽出时，分别于第一标记及第二点标记处，在纤维支气管镜镜体上标记，然后测量两个标记之间的距离，即为狭窄部位的长度。
此类手术由于支架置入过程中，麻醉医师、手术医师需要共用患者呼吸道，麻醉处理的关键是：围术期保持气道通畅，维持良好的通气及稳定的血流动力学状态，另一方面，还要降低气道的反射性活动，减轻由支架置入所致的应激反应。
所以麻醉处理过程中：主要用镇痛药物来提高患者痛阈，使用表面局部麻醉与静脉麻醉相结合使患者能较好耐受手术刺激，同时尽量减少使用镇静安定类药物，保持患者意识清楚，能够配合手术，并保留自主呼吸，维持脉搏氧饱和度。
参考文献
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4.李文彬,陈学新.经纤维支气管镜气管支架植入术麻醉处理1例[J]:宁夏医学杂志,33(3):.
来源：医学界麻醉频道
编辑：于丽水
校对：仇俊鑫
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