年11月9日广西群病例讨论一
病例资料
提出诊断意见
一切∮随缘:
影像:双肺多发大小不等结节及实变影，左肺以胸膜下分布为主，宽基底与胸膜相连，尖端指向肺门，病变边缘平直，彭隆不明显，无增强，右肺以中肺叶裂下为主，宽基底与胸膜相连，病变似多个结节融合，边缘分叶，收缩，牵拉胸膜，内部似有空泡，无增强，
临床:中青年女性，起病一周，白细胞及血沉,CRP高，综合考虑一元论:考虑感染性病变:奴卡，隐球菌，NTM,OP，建议增强及支气管镜灌洗液检查
那个人:
中年女性，慢性病程，咳嗽有痰，痰少，偶尔痰中带血，低热，肺部体征不明显，浅表淋巴结无肿大，血沉快，感染指标轻度异常，TSPOT阴性。病史不支持急性感染。影像，双肺散在分布的结节，实变，斑片影，胸膜下为主，中叶实变内有空洞，周围似乎能看到树芽，不确定。结节斑片影周围有模糊的晕。很多结节和血管相链，血管增粗。纵隔淋巴节肿大及钙化不明显。整个病灶范围广，没按叶段分布，支气管改变不是太明显，来源考虑实质或者间质。影像有肉芽肿特色，非结核分枝杆菌？结核？除中叶外其他肺叶也散在分布，TSPOT阴性，可疑。隐球菌？多发结节斑片，晕，需警惕。血管炎？鉴别淋巴瘤
哦落花时节:
年轻女性，亚急性病程，常规治疗效果不佳，咳嗽咳痰，少量*色粘痰，有低热，实验室检查，血象高，血沉高，C反应蛋白高，提示存在感染，影像表现:双肺多发结节，团片影，周围有晕，边界不清，外周及胸膜下分布为主，卫星灶，刀切征，糊墙，长轴与胸膜垂直，可疑脐凹征，支气管未增厚，考虑NTM，鉴别结核、隐球。
吉尔粑粑:
中年女性患者，咳嗽、咳痰半年，慢性病程，胸闷、胸痛1周，*粘痰，时有雪痰，白细胞、中性粒细胞，CRP增高，T-Sport阴性，胸部CT：右肺中叶及左肺舌叶胸膜下斑片状实变影，密度均匀，边缘清晰平直收缩为主，左肺上叶见类似病灶（蘑菇兄弟？）考虑感染性病变，隐球菌可能，鉴别金葡，结核
必有路:
肉芽肿病变（隐球菌＞奴卡＞NTM）
红星:
多结节不同形态+晕征，考虑感染性肉芽肿病变，肺隐球菌首先考虑。鉴别结核性病变。
大雄:
病灶以胸膜下为主，临床症状不重，先考虑隐球
诺卡和NTM似乎都缺少宿主的危险因素
TSPOT阴性，结核可能性小
小鱼:
隐球可以，但是淋巴结这么多没法解释；
总之是马尼，结核，隐球，类鼻疽鉴别
Sugar阿Q:
我考虑感染，结核？隐球？建议增强检查
结核是个妖，不能排除的
刘强:
多发结节，斑片状影，大部分病灶周围有晕，考虑隐球菌。
崇*:
年轻女性，咳嗽咳痰，少量*色粘痰，有低热，实验室检查，血象稍高，血沉快，CRP高，临床提示感染，影像表现:双肺多发结节，团片影，周围有晕，边界不清，外周及胸膜下分布为主，边缘刀切征，糊墙，树芽征，支气管未增厚，结核指标都不高，考虑NTM，鉴别结核、曲霉。
良孑:
两上肺胸膜下实变，有刀切征，右肺实变内可见虫蚀样空洞，邻近肺野有树芽征，考虑炎性肉芽肿，左肺病变呈楔形，可见融冰征，周围肺野透亮度增强，血管影稀疏，综和考虑TB或隐球菌，其次二元，右侧TB，左侧肺栓塞
雪狐:
影像提示肉芽肿炎，有树芽，卫星灶，慢性病程，咳嗽咯血，间断低热，感染考虑结核和非结核分枝杆菌，隐球（因为有树芽和卫星灶，隐球的可能性会小），白蛋白不低，没有免疫受损，不支持奴卡。广西，马儿也是需要考虑和鉴别的。
精彩讨论
一切∮随缘:
这个胸膜下为主的实变，结核偏少。
安智轩:
临床表现好像也不是很像结核吧
隐球菌的嫌疑最大
李双喜:
血管炎，肺栓塞要先排除一下
我考虑非感染，血道的问题，肺内是继发改变
这个结节感觉质硬，不太支持隐球
马尼不是有肝脾淋巴结大吗？
大雄:
至少不是结核的常见表现
肺栓塞似乎病史不大支持
没有免疫妥协背景似乎也少有NTM和诺卡形成广泛肉芽肿表现
不吝慷慨:
有空洞，比较光滑
这个表现一看就不是结核的表现
病变多在胸膜下或靠近叶间裂，隐球菌真不能除外
傅昌瑜:
中叶支气管是不是增厚堵塞？
胖胖:
看着像隐球
崇*:
隐球菌很少有树芽征的
淋巴结肿大，包绕左侧支气管，
的确，广西不能不考虑马
良孑:
马尼这样的实变少见
没意见:
7组显著大，淋巴增殖，NTM、马尼可能；肺内楔形实变，不除外血道来源
错过:
病人在两肺实变伴斑片影，其实变中有坏死，坏死比较彻底，感觉像慢性肺脓肿可能，慢性阳性菌可能：奴卡
傅昌瑜:
半年的非HIV马尼临床表现大都很重
两肺有这么多病灶的奴卡临床症状好像大多比较明显
胖胖:
这个年龄没有免疫妥协也没有基础肺病至少我不会考虑MAC
其他的地方性NTM这个人没有旅居史
MAC肺病的三种典型表现：
A有肺病史例如支气管扩张、囊性纤维化或COPD表现类似于典型肺结核有明显的中*症状
B没有显而易见的免疫妥协因素常为不吸烟的高龄女性症状以长期咳嗽（就诊前平均25周）和咳脓痰为主缺乏全身中*症状胸片可见间质改变
C既没有免疫妥协因素也没有基础肺病但有明确的长期接触疫水水蒸气（例如惯常泡澡、使用加湿器）史表现类似于过敏性肺炎
少数情况下非免疫妥协人群的MAC可表现为类似肺癌的孤立性结节大部分此类报道来自于东亚国家
“加湿器肺炎”只是ABPA或者是MAC的一种临床特征
泡澡和洗（淋浴）热水澡都有报道过MAC；我只是提到了讲一嘴这个不像MAC的
更少见的NTM像堪萨斯分枝杆菌蟾蜍分枝杆菌我觉得应该结合流行病史
不吝慷慨:
关键是看凝固性坏死还是液化坏死？这个显然没有液气平，所以不考虑奴卡，放线菌之类
NTM和结核可以排除了
类鼻疽还是不得要领
安智轩:
目前考虑范围就是隐球菌、NTM、还有马尼、类鼻疽、奴卡...
金豆:
结核能排除吗
胖胖:
起病快一年了如果是结核早就过了IGRAs的窗口期了
目前文献报道对于非免疫妥协、不存在“对分枝杆菌的孟德尔易感性”的人群IGRAs的窗口期最长是半年
马内菲蓝状菌不太可能这么老实地局限在肺部
结果
goandsee:
大家都忽略了支气管扩张的细节
这个病例有支扩的背景，炎症指标高，还是先考虑阴性杆菌
所以我就选用针对阴性杆菌的口服三代
这个病人的症状还是跟支扩有关系
毛勤香:
普通感染？感染指标高
安智轩:
为啥拖了半年
雪狐:
只是半年的病史估计把人给套进去了
南边:
隐球菌我倒是可以排除
我考虑炎性
病史我认为是支扩合并感染，反反复复
这次在病史不可能半年
大雄:
感染没问题
反正大家考虑的都是炎症的方向
就算考虑隐球没有确切依据也不会用氟康唑，不会耽误
南边老师分析、总结
南边:
树芽征，支气管腔内粘液栓
这个病例呢，应该考虑炎性病变，因为他那个支气管腔内有黏液栓，我认为这个跟气道相关的。
特点：树芽征、黏液栓，沿气道分布
隐球菌第一个排除，因为隐球菌肺炎没有树芽征，它是肺泡腔起病的，肺泡壁、肺泡腔里面来的，以扩散蔓延为主的，这是它一个特点，以周围大片的实变朝中央蔓延，或者是他距离胸膜下朝远端也蔓延，但是远端有胸膜阻挡。它那支气管就是由外朝内，支气管腔内有充填物也是肉芽肿性病变为主的，就看不到树芽征这样的改变。我们总结了那么多隐球菌病例，这点还是有特征性的。
但是本例病例的这个半年的咳嗽病史，让人犹豫，具体定性，有点困难，因为这些图没那么连续。如果说我们一重建把那个支气管重建出来，我们可能就考虑的方向不一样吧，明显有几支扩张支气管。
如果不是因为他那个TSPOT阴性，会考虑有结核的可能，因为病史有大半年了。经过抗炎基本吸收，证实只是普通感染。
编辑：戴李华
审核：冯连彩徐晓
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